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感染性心内膜炎手术
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怀疑得了感染性心内膜炎要做什么检查？

　　感染性心内膜炎是由细菌、真菌或立克次体等微生物经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉内膜而引起的感染性炎症，常发生于原有基础心瓣膜病、先天性心血管畸形或心脏手术后的患者。

　　感染性心内膜炎的手术治疗方法：

　　1)二尖瓣感染性心内膜炎

　　①瓣膜修复成形术：二尖瓣修复技术包括补片修复瓣叶缺损，后瓣叶穿孔四角形切除和腱索移植等。手术要求切除全部感染组织，以及包括感染边缘至少2mm的正常组织。后瓣叶缺损通常可用四角形切除修复。前瓣缺损，无论大小，不能直接缝合，必须补片修补。如果前瓣边缘腱索缺如，可从后瓣叶移植腱索防止瓣叶脱垂，移植二级腱索也可供选择。若伴有二尖瓣退行性病变存在瓣叶脱垂、瓣环扩张，主张以戊二醛同定的自体心包或生心包条加固瓣环，避免使用人工合成材料。

　　②瓣膜置换手术：瓣膜置换是治疗感染性心内膜炎最主要的方法，瓣膜置换在多数病人可取得满意的长期效果，在不影响彻底清创的原则下，末受影响的腱索和乳头肌尽量保存，以改善术后左室收缩功能。

　　③瓣环重建，瓣膜置换术：二尖瓣环外的感染扩张，多发生于严重的人工瓣膜心内膜炎。手术方法包括小脓腔的单纯修补闭合、心包片瓣环重建或左房内二尖瓣重置术等。小于5mm的脓腔可在彻底清除坏死组织后一期闭合，较大的缺损可用经固定的心包条扶撑修复，波及后瓣环2/3以上的巨大二尖瓣脓肿，可用比缺损宽1～2cm的心包片重建，补片一端用3～4一0 Ploypropytene线连续缝合至远离脓腔的左室健康心内膜，缝合要深而牢靠，但不能穿透室壁以免损伤冠脉血管，用间断带垫缝合法，预置瓣膜缝线于补片正常瓣环水平对应处，补片另一端用3～4—0Ploypropylene线连续缝合在左房心内膜上，若脓腔已波及全瓣环，可用环状心包片重建瓣环，后方缝在左室心内膜，上方缝在纤维三角。接近右纤维三角和后中连接的瓣环缺损，可经右房切口，缝线穿过房间隔修补。“top—hat”技术用于处理二尖瓣环发生广泛毁损时的瓣膜置换问题，该技术是同种三尖瓣和二尖瓣置换技术的改良，将人工瓣置换于心房内。将宽1～1.5cm的环形补片用4一0 Ploypropylcne缝至人工瓣的瓣环上，扩大瓣环。环状补片再分两层缝在二尖瓣环水平上方的左方壁，内层用2一0带垫片Ethibond线全层间断水平褥式缝合，外层用4一0 Ploypro—pylene将补片游离缘缝至左房壁。若只有部分瓣环毁损，也可使用部分环形补片。

　　2)主动脉瓣感染性心内膜炎

　　①主动脉瓣置换术：若感染局限于主动脉瓣瓣叶，彻底清创后行人工瓣膜置换术。

　　②瓣环修复并主动脉瓣置换术：感染波及瓣环时，必须先行瓣环修复。一般来说，瓣环修复成形术适合于心室一主动脉不连接范围小于50%瓣环周径者。相对小的脓腔，包括位于主动脉瓣环和二尖瓣前叶附着点之间者，可清创后折叠缝合，有时可用自体心包条在主动脉壁外面或心室内面扶撑。在未妨碍新瓣膜固定的前提下，可选择将脓腔开放内引流。脓腔较大或多个毗邻瓣环的小脓腔存在时，宜用补片修补。一般选择戊二醛固定的自体心包或生心包补片，补片比缺损大lcm，以3～4—0 Ploypt-opylen线缝合在下方健康心室内膜和上端主动脉壁。若室间隔、左室游离壁受侵，则扩大清创和补片修补在所难免，主动脉窦受侵也应一并切除。在清创、修补后，置上人工瓣。

　　③全主动脉根部置换术：瓣环毁损周径超过50%或导致心室一主动脉不连接的缺损大于5～10mm，全主动脉根部置换是合适的指征。方法是清创切除主动脉根部后，采用带瓣人造血管置换、冠状动脉近端结扎、冠脉搭桥手术。

　　3)三尖瓣感染性心内膜炎

　　①瓣膜切除术：瓣膜切除，适合于因严重败血症不能耐受体外循环的危重病人。非体外循环下完全切除瓣叶和瓣下组织，清除所有感染灶，二期行三尖瓣置换。对感染较局限，瓣叶相对正常，仅有赘生物者，可选择单纯切除赘生物，但合适的病例非常有限。

　　②瓣膜置换术：多数病人必须行瓣膜置换术。瓣膜置换术早期效果不错，但出院后再次滥用药物是潜在的致死性危险。

　　③瓣膜成形术：技术上类似于二尖瓣整形。有一点不同的是，就防止三尖瓣反流而言，仅三尖瓣前瓣叶是必须的，后瓣叶作用较少，必要时可切除。尽管心包补片常用于修补缺损的前瓣叶，将三尖瓣前叶小缺损直接缝合而产生漏的情况仍在可接受范围。De Vega缝线瓣环整形和心包条瓣环缩小成型，有着手术风险小，远期效果好的特点。