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肝肿大的诊断

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　　诊断检查：

　　(一)检查方法

　　少数肝肿大病人，望诊可见右上腹部膨隆，但大多数肝肿大要通过触诊和叩诊确定，触诊主要了解肝下界的变化，叩诊主要了解肝上界的变化。

　　病人仰卧，双腿屈曲，腹肌放松，腹式呼吸。用双手触诊法或单手直触法，由下腹部向上腹部顺序触诊。正常成人肝下缘在右肋下一般不易触及，在前正中线上肝下缘在剑突下3cm，因被腹直肌掩盖不易触及。少数腹壁松弛或瘦长体型的人，肝下缘在右肋下1~2cm处被触及，但质地软、边缘锐利、表面光滑、无触痛。在大多数情况下，于右肋缘下触到肝脏下缘，同时叩诊肝相对浊音界上界在右锁骨中线第5肋间，表示肝肿大。

　　触到肝下缘后要继续沿右肋缘向剑突下触诊，以便了解肝脏是弥漫性肿大还是局限性肿大，肝下缘是锐利还是圆钝、有无压痛或搏动，其表面是否光滑，有无结节或肿块，并确定肝脏硬度。肝脏肿大分0~5级;肝脏的硬度分3度。

　　1.肝脏肿大分级肝脏上界为右锁骨中线第5肋间，依肝脏在右锁骨中线肋缘下的边界来确定。

　　0级：在肋缘以上，不能触及。

　　Ⅰ级：在肋缘以下，刚可触及。

　　Ⅱ级：在肋缘以下，但在肋缘线和脐线间的中线以上。

　　Ⅲ级：在脐线以上，肋缘线和脐线间的中线以下。

　　Ⅳ级：在脐线以下，但在脐线和耻骨联合间的中线以上。

　　Ⅴ级：在脐线和耻骨联合间的中线以下。

　　2.肝脏硬度分度

　　1度(Ⅰ°)：质柔软，触诊时有如按口唇的硬度，是正常肝脏的硬度。

　　2度(Ⅱ°)：略硬，如手指按鼻尖的硬度。

　　3度(Ⅲ°)：坚硬，如手指按眉间的硬度。

　　影响肝脏触诊结果的因素颇多，如体型、膈位置的高低、生理活动和邻近组织器官病变等。在肺气肿、右胸腔大量积液、膈下脓肿、肝脏下垂等情况，肝脏可下移，另外右侧胸腔积液，膈下脓肿等可出现肝浊音界向上扩大;国内文献报告餐后较餐前、晚间较早晨的肝脏触及率增加;饮人大量饮料也可增加可触率。以上改变不应认为是肝脏肿大，必要时应通过影像学检查进行鉴别。

　　(二)诊断步骤

　　1.病史

　　(1)现病史：患者常不能自我感觉到肝肿大，因此应详细了解病人所感觉到的症状。

　　1)出现症状的时间，发病的缓急、病程的长短以及与发病有关的因素，如起居、饮食失调、气候环境改变、中毒、感染及外伤等。

　　2)有无皮肤发黄、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻等症状。

　　3)有无发热、发冷，有无齿龈、皮肤出血，有无心悸、心跳、憋气、呼吸困难，是否能够平卧，是否出现过全身或下肢水肿。

　　4)与本次发病有关的病因和诱因。

　　5)病情的发展与演变，主要症状的变化或出现新症状，有无短期内体重明显下降。

　　6)接受过哪些治疗，效果如何。

　　(2)既往史：了解患者既往健康情况及曾患过的疾病，如心脏病、肾病、肝病、各种传染病及手术史。过去是否有过黄疸，居住地主要传染病及地方病史，对药物、食物和其他接触物的过敏史。此外，还应询问饮食卫生和习惯，有无饮酒嗜好及饮酒量。‘家族有无患同样疾病者。

　　2.体征

　　(1)皮肤巩膜有无黄染、皮肤黏膜有无出血点、蜘蛛痣、肝掌等，有无颈静脉怒张及下肢水肿。

　　(2)心脏是否扩大，心率增快或减慢，心律是否整齐，有无心脏瓣膜区病理性杂音;呼吸节律，肺部有无啰音。

　　(3)腹壁有无静脉曲张及其血流方向。腹部是否可触及肿块，质地、压痛、表面光滑程度，是否可移动。肿大肝脏一般可在肋缘下摸到，应注意肝脏的大小、质地、边缘及表面是否锐利光滑、有无压痛，是弥漫性肝肿大还是局限性肝肿大。叩诊时注意区别右肺纤维化、右下肺不张、气腹及肠淤张导致的肝浊音界上移，或由于膈下积液引起的肝脏下移及横膈升高，致使肝浊音区扩大。注意检查脾脏是否增大，测左肋缘距脾下极的距离，以了解其大小。此外，叩诊有无移动性浊音。

　　3.实验室检查

　　临床通过检测某些代谢变化，来了解肝脏的功能，藉以帮助对肝脏疾病的诊断，鉴别诊断或判断病变的性质、程度、预后等。肝病检测试验的种类繁多，尤其是近年来，在肝病诊断的方法学上有较大的发展，实验室检测进入崭新阶段，常用的检测可分五大类：①诊断排泄分泌功能、解毒功能、代谢功能不全的试验;②诊断合成功能的试验;③诊断肝实质损害的酶试验;④诊断肝纤维化为主的试验;⑤诊断肝肿瘤为主的试验。拟在各有关疾病中分别介绍。

　　4.特殊检查

　　现代诊断技术的长足进步，给予临床医师极大的帮助。特别是影像学诊断技术，如B型超声实时显像、电子计算机X线体层扫描(computerized tomography，CT)、γ照相机和发射型计算机体层扫描仪(ECT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及肝血管造影术等，均有卓著的诊断效果。但作为肝肿大的诊断宜首选非侵入性的B型超声实时显像这种准确、普及、价廉的检查方法。而必要时行在超声波引导下的快速肝穿刺活检对明确原因不明的肝肿大极有帮助，且由于超声波引导下快速操作，只要掌握好适应证也很安全，值得积极开展此项检查。

　　鉴别诊断：

　　1.是否肯定为肝脏肿大胆囊肿大、横结肠肿瘤、右肾下垂、右肾积水、肾囊肿、嗜铬细胞瘤、胰腺囊肿、胃癌等均可被误诊为肝肿大，但其随呼吸的移动度不如肝脏明显，边缘不如肝脏清晰。B超可完全排除。

　　2.肝肿大性质是弥漫性还是局限性肝肿大。

　　3.局限性肝肿大应首先明确是囊性还是实性，囊性最常见的是肝囊肿，多为先天性潴留性囊肿，另外就是肝包虫囊肿，结合病史和影像学检查不难鉴别。如果是实性，应想到肿瘤，但也需排除肝硬化的局限性不规则增生或炎性假瘤。

　　4.弥漫性肝肿大需进一步分析其病因。

　　(1)是否是慢性或迁延性肝炎：肝脏边缘光滑圆钝，较柔软，结合病史、肝炎血清学指标和肝功能可以确定。

　　(2)是否是肝硬化：肝硬化因肝实质萎缩，一般均不能触到，但如代偿性增生明显，肝脏变大，边缘锐利，硬韧，有结节，不光滑，结合肝炎史及肝功能检查可以明确，但需想到在肝硬化基础上发生肝癌的可能。

　　(3)有无Budd—Chiari综合征的可能：肝肿大明显，多伴有肝区疼痛、顽固性腹水及脾肿大，腹壁侧支静脉曲张，影像学检查可肯定诊断。

　　5.全身性原因如右心衰竭、缩窄性心包炎导致的淤血性肝肿大，一般均有各自的典型病史及症状，而且肝大一般只作为一项体征，而非主诉，容易解释。此外原因不明的长期低热，也可出现肝大，可能是由于慢性感染或某种自身免疫反应所致。

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