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黄疸的诊断

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　　【诊断检查】

　　1.病史

　　(1)现病史：

　　1)应注意病人的年龄、性别特点与疾病性质的关系。

　　2)应询问黄疸出现的过程，包括是骤然出现还是逐渐发生，黄疸出现之前是否有任何症状及黄疸出现后是进行性加重还是时轻时重。

　　3)如黄疸为急性出现，在出现之前是否有阵发性上腹部绞痛及寒战、高热(又称charcot三联征)。有无发热伴全身乏力、肝区不适、食欲不振、厌油及恶心。

　　4)对起病缓慢的慢性黄疸，注意询问是否伴有腹痛、消瘦、乏力、体重下降，小便是否色深黄，大便有无色浅或呈陶土样。有无全身瘙痒，是否进行性加重。

　　(2)既往史与家族史：

　　1)在黄疸出现前，有无与肝炎病人接触或到肝炎流行地区旅行或接受输血的历史。

　　2)有无长期服用可产生药物性肝炎的药物，如抗结核药、避孕药及止痛、镇静剂等。

　　3)是否曾有过类似发作史，发作时黄疸持续时间是数日、数周，还是迁延数月至数年。

　　4)家族中有无类似溶血性疾病及遗传性肝病史者。

　　2.体格检查

　　(1)生命体征、神志、瞳孔：生命体征包括血压、脉搏、体温、呼吸。对于黄疸患者来讲体温尤其重要，体温升高考虑感染，而生命体征不稳定则要参照危重急诊处理程序及时进行紧急处理并监护;神志、瞳孔也用于判断患者病情的严重程度。

　　(2)一般检查：面色、皮肤、巩膜、尿粪。

　　1)面色有贫血貌考虑溶血性黄疸，

　　2)皮肤和巩膜的黄疸色泽对疾病的诊断很有帮助。一般来讲，结合胆红素越高则黄色越深，非结合胆红素越高则黄色越浅。溶血性黄疸呈柠檬黄，皮肤黄色较深不成比例;先天性非溶血性黄疸巩膜浅黄色;严重肝细胞性黄疸和胆汁淤积呈金黄色;急性和亚急性重症肝炎晚期巩膜呈金黄色，皮肤可呈橘黄色，后者往往是不能挽回的征象。肝外胆管梗阻的黄疸呈黄绿色，疾病早期巩膜有光泽，而晚期则无光泽。

　　(3)相关系统的检查：主要是肝、脾、胆囊的检查。包括以下几点。

　　1)肝大小：肝急剧缩小见于重症肝炎;肝逐渐缩小见于肝硬化;肝轻度增大见于肝炎(病毒性、酒精性、药物性);肝中度增大见于早期肝硬化;肝显著增大见于肝脓肿、肝癌、肝囊肿、肝瘀血等。

　　2)肝质地：正常肝质地柔软，如触撅起之口唇;急性肝炎及脂肪肝.肝质地稍韧;慢性肝炎及肝瘀血.质韧如触鼻尖;肝硬化，质硬;肝癌，质地最硬，如触前额;肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者有波动感。

　　3)脾脏大小：轻度、质软的脾大常见于急性感染性疾病;程度不等有充实感的脾大见于肝硬化和门脉高压;中重度的脾大常见于血液病。

　　4)胆囊大小：胆囊肿大提示胆总管下端梗阻、肿瘤、炎症或结石。

　　5)腹部压痛：黄疸合并上腹部压痛，多见于胆囊炎、胆石症或肝、胆、胰腺肿瘤等，应根据具体压痛部位而定。

　　3.辅助检查

　　通过以上两步对黄疸患者病史及体征的了解，应该大致有一个诊断方向，是溶血性、先天性、肝细胞性还是梗阻性的黄疸，并据此来确定相应的检查。

　　(1)血常规：这是一项必做的检查。黄疸同时伴有贫血、网织红细胞升高为溶血性黄疸表现，应进一步结合肝功能检查及抗人球蛋白试验确定，而出现白细胞及中性粒细胞的明显上升要考虑感染。

　　(2)尿液检查：这项检查主要看尿液的隐血和尿胆原。隐血阳性考虑溶血性黄疸导致的血红蛋白尿，尿胆原阳性则考虑梗阻性黄疸或肝细胞性黄疸。

　　(3)粪便检查：大便检查主要看色泽，其意义与询问患者的大便色泽内容一致。

　　(4)肝功能：肝功能检查出现肝酶指标上升考虑肝细胞性和梗阻性黄疸，如果上升异常明显首先考虑肝脏自身疾病。黄疸指数上升，如结合(直接)胆红素/总胆红素≤35%，考虑溶血性或先天性非溶血性黄疸;35%<结合(直接)胆红素/总胆红素<50%，考虑肝细胞性黄疸;结合(直接)胆红素/总胆红素≥50%，考虑梗阻性黄疸。

　　(5)彩超检查：主要对肝、胆、脾、胰进行彩超检查，发现病变可以直接诊断。

　　4.初步诊断

　　黄疸按照其发病机制可分为溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸，总结各自特点如下。

　　(1)溶血性黄疸：贫血、巩膜柠檬黄、尿粪胆原增加、无胆色素尿、网织红细胞>8%、结合(直接)胆红素，总胆红素≤35%。

　　(2)先天性黄疸：间接胆红素(未结合胆红素)增高但不伴有贫血。

　　(3)肝细胞性黄疸：巩膜金黄色、乏力、倦怠、肝区胀痛、肝酶升高、胆红素尿、35%<结合(直接)胆红素/总胆红素<50%。

　　(4)梗阻性黄疸：巩膜金黄色甚至黄绿色，瘙痒、腹痛、陶士粪、肝酶升高、胆红素尿、结合(直接)胆红素/总胆红素≥50%。

　　鉴别诊断

　　1.是细胞性(内科)黄疸还是梗阻性(外科)黄疸

　　这是首先必须解决的问题。目前根据B超检查对于有无肝内外胆管扩张，一般不难鉴别，但结合肝炎、急腹症、无痛黄疸的病史、黄疸发生发展过程以及各项相应的体征，特别是有参考价值的各项有关实验室检查，同样可以鉴别。

　　2.引起内科黄疸的疾病

　　除最常见的肝炎、肝硬化等肝细胞性黄疸外，还包括婴儿的先天性溶血性黄疸和输入异型血、对某种药物过敏或中毒(蛇毒)等后天性溶血性黄疸，肝内胆汁淤积、酒精性肝损害以及由于遗传性缺陷引起的肝摄取、酯化胆红素障碍等少见疾病。

　　碱性磷酸酶(ALP)在肝内、外胆道梗阻和肝内胆汁淤积时，均明显升高，但要注意除外骨病。目前了解此酶有两种亚型分别由肝细胞和毛细胆管上皮细胞所释放，其中一种仅见于胆道梗阻，故检测此亚型的含量将比测定该酶的总体水平更有利于鉴别肝外梗阻和肝内淤胆。

　　3.外科梗阻性黄疸梗阻位置的确定

　　根据B超、CT、磁共振胆胰管造影(MRCP)、经皮经胆管造影(PTC)、经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)等影像学检查技术显示扩张胆管的分布，不难定位，单纯为了定位，以选用无创伤性检查为妥。

　　4.胆道梗阻的疾病一般按肝内外梗阻划分

　　(1)肝内胆管梗阻性黄疸：影像学检查肝内胆管扩张，肝外胆管不显影。可由肝内胆管结石、肝癌胆管癌栓、肝门胆管癌、先天性肝内胆管囊性扩张(Caroli病)以及先天性胆道闭锁等疾病引起。B超、CT、MR、PTCD等有助于确诊。肝癌占位病变还可通过选择性动脉造影、核寨扫描、AFP检测等鉴别。

　　(2)肝外胆管梗阻性黄疸：影像学检查肝内胆管扩张，肝外胆管梗阻以上部位扩张。胆总管结石、炎性狭窄、肝、胆、胰、壶腹周围、十二指肠恶性肿瘤等均可能是梗阻的原因。良性胆管结石及炎症均有典型的临床表现，其特点是黄疸合并腹痛及发热，如因胆总管结石引起的急性胆管炎表现为典型的Charcot三联征，随着病情加重，继发感染性休克则演变成Reynolds五联征。各种恶性肿瘤引起的黄疸则多以无痛性、进行性黄疸伴体力下降、体重减轻等消耗症状为特征，但也有病人表现有腹痛，其性质与急性炎症不同，多为钝性胀痛、胰腺癌可为后腰背痛。胆道肿瘤可经B超检查后再行CT、ERCP或Prc或MRCP检查明确。胰腺肿瘤除上述影像手段外，还可采用内镜B超、低张十二指肠造影、数字减影血管影以及各种肿瘤标志物(如K—ras突变、cA19-19检测等)明确诊断。

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