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产科休克的病因

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　　(一)前置胎盘胎盘附着于子宫下段，部分或全部覆盖子宫颈内口，位置低于胎儿的先露部称前置胎盘。

　　1.妊娠中晚期表现为无诱因无痛性反复阴道出血。

　　2.反复出血致贫血甚至休克，出血与贫血成正比。

　　3.胎位可能异常臀位、横位、斜位。胎先露高浮。

　　4.子宫张力正常，轮廓和船方位清楚，无压痛，阴道出血随宫缩而增加。

　　5.耻骨上方可闻及胎盘杂音。

　　6.大量失血时。胎儿窘迫甚至死亡。

　　7.B超对前置胎盘诊断准确率达90%一95%。

　　(二)胎盘早期剥离

　　1.有胎盘早剥的危险因素重度妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎;外伤;外倒转术;脐带过短，胎头下降过度牵扯胎盘;羊水过多破膜后，子宫体积突然变小;双胎第一胎娩出后子宫内压骤降;子宫静脉压突然升高，导致蜕膜床淤血或血管破裂出血。

　　2.重型胎盘早剥胎盘剥离面积超过胎盘的1/3，以内出血为主，胎盘后有较大血肿。突发持续性剧烈腹痛、腰痛，阴道不出血或少量流血，贫血程度与外出血不相符，子宫强直样收缩，胎体扪不清，胎心、胎动消失。常伴有失血性休克、DIC及肾功能衰竭。注意与子宫破裂鉴别。

　　(三)子宫破裂

　　因子宫强直性收缩或分娩梗阻出现先兆子宫破裂征象，或瘢痕子宫临产后出现阴道流血。均提示子宫破裂可能。破裂瞬间，孕妇突感撕裂样剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，随即出现休克和出血症状，随即胎动停止，胎心消失。

　　(四)子宫收缩乏力胎儿娩出后，子宫收缩乏力时胎盘附着部位子宫壁血窦不能有效关闭和形成血栓，以致引起出血过多。

　　1.影响子宫收缩的因素

　　(1)双胎、羊水过多、巨大儿。

　　(2)产程延长、滞产，致使产妇衰竭。

　　(3)产程中过多使用镇静剂、麻醉剂。

　　(4)全身急慢性疾病。

　　(5)严重贫血、妊娠期高血压疾病、子宫胎盘卒中。

　　(6)子宫发育不良、感染、畸形、子宫肌瘤。

　　(7)膀胱过度充盈。

　　2.胎盘娩出后，阴道持续出血，阵发性增多，色暗红，有血块，子宫的轮廓不清，按压宫底有大量血块排出。

　　3.应特别警惕产后持续不止的少量流血，如细水长流，也可导致休克。

　　4，有时阴道出血不多，而血块大量积聚干宫腔内，当产妇出现休克时已病情严重。

　　(五)胎盘因素根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有以下几种。

　　1.胎盘剥离不全由于宫缩乏力，或胎儿娩出后过早挤压子宫、粗暴牵拉脐带，使胎盘剥离不全而持续性出血。

　　2.胎盘部分粘连胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离。影响子宫收缩引起出血。常见于多次人工流产、刮宫后或多产妇。

　　3.胎盘残留胎盘未完全排出，仍有小部分残留，或有副胎盘残留于宫腔.影响宫缩而出血。

　　4.胎盘部分植入胎盘部分植入，其余部分则与宫壁分离引起大出血。常见于多次人工流产、刮宫或多产妇。

　　5.胎盘嵌顿由于宫腔内操作或宫缩剂使用不当，引起子宫局部形成狭窄环或子宫颈口收缩，使已剥离的胎盘不能娩出。但一般嵌顿不引起大出血。

　　6.胎盘剥离后滞留宫腔内常因宫缩乏力、膀胱过度充盈使胎盘滞留于子宫下段，影响子宫收缩而出血。

　　(六)软产道损伤

　　胎盘娩出前即有持续性阴道流血，鲜红色。一般均为软产道损伤。损伤后流血多见于下列情况：胎盘胎膜完整，会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。

　　1.子宫收缩过强，产程进展过快，或胎儿过大，软产道未充分扩张时胎儿即迅速娩出，导致宫颈撕裂或盆底血管断裂出血。极少数在胎儿未娩出前可发生裂伤出血。出血多时可致休克。

　　2.宫颈口未开全，过早使用腹压，导致宫颈裂伤也可发生出血。

　　3.保护会阴不当或助产手术操作不当。

　　4.会阴切开过早致切口流血过多或会阴切口过小，胎儿娩出时会阴严重裂伤出血。

　　5.偶有分娩时阴道裂伤，血液逐渐内渗，形成会阴血肿，甚至腹膜后巨大血肿，导致休克。

　　(七)凝血功能障碍

　　孕前有血液系统疾病史或有妊娠并发症、合并症，如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、死胎、重症肝炎等，当产后出血。且血液不凝时，应立即抽血送实验室检查，包括血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、3P试验、凝血酶时间、优球蛋白溶解时间等以确诊是否为凝血功能障碍。

　　(八)羊水栓塞

　　产程中出现的羊水栓塞主要发生在第一产程末，亦可发生于第二或第三产程。当羊水进入母体循环后。可使肺小动脉及毛细血管痉挛、栓塞，引起肺动脉高压，发生急性肺水肿，又因冠状血管痉挛，左心输出量明显减少，血压下降，导致休克。如不及时抢救，很快死亡。羊水栓塞后继发的凝血功能障碍可致DIC及体克。

　　(九)感染性休克发生在分娩期或产褥期的感染称产褥感染，指生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。感染性休克是孕产妇死亡的主要原因之一。

　　1.易感因素

　　(1)贫血、营养不良、慢性疾病等使孕产妇抵抗力下降。

　　(2)胎膜早破、羊膜腔感染、胎盘胎膜残留。

　　(3)消毒不严格的阴道检查、阴道助产、人工剥离胎盘，甚至剖宫产术

　　(4)软产道裂伤。

　　(5)产后出血。

　　(6)产程延长。

　　2.产后持续性高热，呈弛张热及全身寒战，中毒症状严重。

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