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下腹包块的诊断

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　　一、病史要点

　　患者年龄、月经史、婚育史、既往史以及包块发生发展过程和伴随的症状均有助于盆腔包块的确诊。

　　1.年龄幼女及绝经后妇女出现盆腔包块多为卵巢恶性肿瘤;青春期少女的包块可能系先天性生殖系统畸形，或为畸形阻塞月经血外流所致的阴道和宫腔积血;20—30岁育龄期妇女应首先考虑妊娠子宫、异位妊娠或盆腔炎块;30—40岁妇女以子宫肌瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿为多见。此外，任何年龄的妇女均可发生卵巢肿瘤。

　　2.月经史育龄妇女出现盆腔包块伴停经者，应考虑为妊娠合并卵巢黄体囊肿或为异位妊娠包块;伴月经量过多者，可能为子宫肌瘤;有继发痛经史，特别是痛经逐年加剧者，多为盆腔子宫内膜异位症或子宫腺肌病;伴月经量少、月经稀发或长期闭经者，多为附件结核性包块;幼女出现周期性阴道流血、育龄妇女月经不规则或绝经后妇女阴道流血合并盆腔包块时，应考虑其为卵巢性素间质肿瘤。

　　3.婚育史未婚妇女有盆腔包块需考虑畸形子宫、卵巢肿瘤或结核性盆腔炎块的可能;丈夫有冶游史或患者本人有多个性伴侣出现盆腔包块时多为附件炎块;采用宫内节育器避孕或有继发不育史者亦有炎块可能，有反复流产史如扪及盆腔内有包块时，应考虑子宫畸形或肌瘤的可能。

　　4.既往史近期有盆腔手术史，出现盆腔包块应想到血肿、炎块或异物残留的可能;以往有盆腔手术史者，多系术后粘连包块或慢性附件炎块;有胃肠道癌肿、乳腺癌史或其他器官癌肿史者，出现盆腔包块，特别是双侧包块时，应首先想到转移性卵巢癌。

　　5.家族史患者直系亲属中有子宫肌瘤、子宫内膜癌或卵巢癌史者，应警惕患者本人亦有该类癌瘤的可能。

　　6.包块增长情况以往有盆腔包块，长期无变化或增长极缓慢者，为良性肿瘤或其他良性病变;短期内块物增长迅速者，多系卵巢恶性肿瘤;以往无盆腔包块，在短期内迅速出现者，有畸形子宫合并妊娠、异位妊娠、卵巢黄体囊肿出血或卵巢子宫内膜异位囊肿可能;包块能缩小甚至消失者，为卵巢生理性包块或炎性块物。

　　7.伴随症状盆腔包块患者出现急性腹痛时，应考虑为卵巢肿瘤蒂扭转或破裂，停经后流血伴腹痛、肛门坠胀且可扪及包块者，多为异位妊娠;伴有胃肠道症状如恶心、呕吐、食欲减退、上腹部胀满不适、腹泻、便秘或肛门坠胀者，一般应考虑为晚期盆腔恶性肿瘤，特别是卵巢癌的可能。

　　二、体检及妇科检查重点

　　全面的体格检查是必要的，特别是怀疑盆腔包块为恶性肿瘤时。盆腔检查是体格检查的重要组成部分，一般包括腹部检查、外阴检查、阴道窥器检查、双合诊和三合诊检查。未婚者以肛腹联合检查替代常规双合诊和三合诊检查，并禁用窥器检查。盆腔检查应在排尿后进行，大便秘结者先行排便。当进行下腹部扪诊时，应自上而下方有可能扪及超出盆腔的块物上缘。对任何盆腔包块的检查应包括下述各项内容。

　　1.部位包块的部位有助于了解其来源。一般位于盆腔中部者为子宫、膀胱、肠道包块或后陷凹脓肿、异物等。位于盆腔单侧者为卵巢、输卵管、肠道、异位肾或腹膜后来源的包块。盆腔两侧同时有包块者多为附件炎块、卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢癌瘤等。

　　2.大小应以厘米为直径单位描述其体积大小。如包块为增大的子宫，可用相当于几周或几个月妊娠子宫说明其太小。在瘦削型妇女中，有时口1扪及正常卵巢，为3 cm×2cm×l cm可活动的块物。正常输卵管不能扪到。

　　3.形状包块呈卵蹦形者一般为卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿或输卵管卵巢囊肿，腊肠状者常为辕卵管积液，形状不规则或表面结节不平者多为炎块或卵巢恶性肿瘤。

　　4.质地囊性包块多为良性病变，囊性偏实者可能为成熟畸胎瘤或卵巢内膜异位囊肿，实性包块多为卵巢恶性肿瘤，质硬的块物多考虑浆膜下肌瘤或卵巢纤维瘤的可能，囊实相间者以卵巢恶性肿瘤为多见。

　　5.界限包块四周界限请晰分明者多属良性病变，界限模糊不清者多为炎块或恶性肿瘤。

　　6.活动度及其与其他器官关系活动度大、与其他器官无粘连者，多为卵巢良性肿痛或为卵巢生理性囊肿;与子宫或盆壁间粘连，因而活动受限者，可能为附件炎块、卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢恶性肿瘤所致。

　　7.压痛卵巢肿瘤一般无压痛，但并发蒂扭转时亦可出现压痛。此外，附件炎块、子宫内膜异位症或异位妊娠块物均有压痛。

　　三、重要辅助检查

　　1.实验室检查血、尿常规及必要时宫颈管分泌物涂片和培养找淋病双球菌以及沙眼衣原体培养法等有助于诊断生殖系统感染。尿液HCG特别是血HCG酶联免疫法测定是诊断正常妊娠、异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病的可靠方法。常规血清甲胎蛋白、癌胚抗原和CAl25单克隆抗原测定有助于诊断各种不同类型卵巢癌。

　　2.超声检查盆腔B超检查可明确盆腔块物的部位、大小、形状、质地、与子宫的关系以及有无腹水，还可观察有无孕囊或胚胎以及其所在部位。超声检查在判断包块为囊性或实性方面较盆腔检查更为准确。一般认为对诊断子宫肌瘤、卵巢肿瘤、宫内妊娠、异位妊娠和葡萄胎等，黑白超声检查是极有价值的辅助诊断方法。彩色B超则有助于鉴别良、恶性肿瘤。

　　3.阴道后穹穿刺经阴道后穹穿刺抽出腹腔内液体有助于了解盆腔包块的来源和性质。抽出新鲜血液放置后不凝或抽出的血液中有小血凝块为异位妊娠破裂出血或卵巢黄体囊肿破裂出血;抽出咖啡色液者，一般为卵巢内膜异位囊肿破裂;有脓液吸出时，多可确定为盆腔炎块;仪少量透明淡黄色液体或无液体吸出时则无诊断价值。

　　4.细胞学及染色体检查凡盆腔包块并发腹水者，可经腹或经阴道后穹穿刺抽吸腹水找癌细胞，并作染色体检查，有多倍体和非整倍体等畸变染色体时为恶性肿瘤引起的腹水。无腹水者，可直接用细针穿刺至实性包块内抽吸少量细胞作涂片检查，以鉴别包块的性质。

　　5.腹腔镜检查对来源和性质不明而无广泛牯连的盆腔内包块可行腹腔镜检查，必要时行活检进一步确诊。

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