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肺部异常浊实音的诊断

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　　【常见疾病诊断】

　　(一)肺部病变

　　1.大叶性肺炎多种细菌引起的肺炎可呈大叶表现.常见的有肺炎链球菌肺炎。其次有肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、真菌感染引起的肺炎等。

　　诊断要点①咳嗽和咳痰：各种感染性肺炎均有咳嗽、咳痰症状，咳嗽和咳痰的特征性表现有助诊断。如肺炎链球菌肺炎咳铁锈色样痰;肺炎杆菌肺炎咳红棕色胶冻样痰;金黄色葡萄球菌肺炎咳脓血痰、军团菌肺炎咳多为浆液性或明显血性痰，脓稠痰少见等。②多伴有发热、胸痛、呼吸困难等。③查体：炎症早期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤略增强，叩诊呈浊音，可闻及捻发音或细小湿罗音。实变期语音震颤明显增强，叩诊为浊音或实音，可听到支气管呼吸音。④血白细胞计数和中性粒细胞显著升高。⑤胸部X线显示典型大叶实变表现。⑥痰的细菌学检查可做出肺炎的病原学诊断。

　　2.肺脓肿早期吸入性肺脓肿，若炎症病变范围大，脓腔较小或部位较深，脓肿周围有大量炎性渗出、实变，可出现肺部叩诊异常浊、实音。

　　诊断要点①起病较急，畏寒或寒战、高热、胸痛。②咳嗽咳痰：初期咳嗽较轻，痰量少，以后咳嗽较频繁、咳出大量脓痰或脓血痰。③查体肺部出现肺实变体征。④血白细胞计数和中性粒细胞显著升高。⑤X线胸片显示脓肿和周围的炎症病变。⑥痰细菌培养可确定病原菌。

　　3.浸润性肺结核病变广泛的浸润性肺结核如干酪性肺炎，可出现肺实变体征，叩诊肺部出现浊、实音。

　　诊断要点①起病缓慢，②常有结核中毒症状如午后低热、盗汗等。③查体肺部可出现类似肺炎实变的体征。④典型的X线表现：实变多发生在中上肺野，密度不像肺炎那样均匀。抗结核治疗效果良好，实变吸收消失缓慢。⑤血沉快，结核菌素试验强阳性。⑥痰中结核杆菌检查多阳性。

　　4.急性大面积肺梗死小范围肺梗死可无肺部异常体征，急性大面积肺梗死可有肺部叩诊异常。

　　诊断要点①常有下肢或盆腔静脉炎、严重心脏病、心房颤动或长期卧床病史。②起病较急，症状重，病情多凶险。胸痛、呼吸困难、咯血为常见三联征象，可有发绀、发热、烦躁不安，严熏时有血压下降、面色苍白，大汗淋漓，甚至休克或猝死，③体格检查：大块梗死区叩诊为浊音、呼吸音减弱、有湿啰音、肺动脉瓣膜区第二音亢进、三尖瓣关闭不全杂音、颈静脉怒张、肝肿大等。④胸部X线片显示大片状或多个三角形楔状阴影。⑤心电图呈SI QⅢTⅢ型表现有诊断意义。⑥肺动脉造影：是临床诊断本病的金标准，显示动脉充盈残缺、分支完全截断等，范围≥2个肺叶或≥7个肺段。⑦肺放射性核素扫描：诊断本病价值较大，显示多个肺段灌注缺损。⑧螺旋CT肺动脉造影是诊断本病常用的无创性检查。

　　5.肺水肿由于肺泡内大量浆液性渗出，使肺组织含气量减少而引起叩诊音变浊。

　　诊断要点 ①常有引起急性左心衰竭的心血管疾病史及诱发因素。②起病急，症状严重。多为突发性严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安.面色苍白、口唇发绀。阵发性咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰为典型症状。③肺部体征：双肺叩诊轻浊，两肺可闻广泛的湿啰音及哮鸣音。④心脏体征：心率快、心律不齐或奔马律，可有左心界扩大、心脏杂音、心音低弱等。⑤胸部X线检查显示由肺门向周围扩展的蝴蝶形阴影为肺水肿特征性X线征象。⑥心电图检查有助于肺水肿的病因诊断。⑦取端坐位，给予吸氧、镇静、利尿及强心等综合治疗病情迅速好转，则支持急性肺水肿诊断。

　　6.肺不张支气管阻塞病变，如良/恶性肿瘤、异物、痰栓、血栓等，可引起部分或完全性阻塞性肺不张，使肺泡萎陷，肺组织含气量减少，而引起叩诊音变浊或实，

　　(1)肺癌;主要为中央性肺癌。

　　诊断要点①年龄多在40岁以上，有长期大量吸烟史，或有接触致癌物质的职业史。②刺激性咳嗽，痰中少量带血或间歇血丝痰，中量或大量咯血少见。③胸片或CT检查：直接影像表现为肺门肿块、周围毛刺;间接影像有肺不张、阻塞性肺炎、胸腔积液等。④肺部体征：患侧胸廓活动度减弱，肋间隙变窄，语音震颤减弱或消失，肺部叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。心尖搏动及气管位置移向患侧。⑤确诊依靠淋巴结活检、纤维支气管镜活检和痰涂片查到癌细胞(除外口腔癌、鼻咽癌、喉癌)。

　　(2)主支气管异物：多发生于5岁以下的小儿及昏迷病人。异物进入一侧主气管内引起刺激性咳嗽、吸气性呼吸困难、发绀等。若异物部分阻塞支气管，可引起患侧阻塞性肺气肿。若异物完全阻塞支气管，则引起患侧肺不张，体征上可出现叩诊音变浊、实。

　　诊断要点①常有异物吸入及刺激性咳嗽史。②肺不张体征：病变侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸动度减弱。气管向患侧移位，语音震颤减弱。病变部位叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。③胸部X线检查可见不透X线的异物、相应部位的肺部感染或肺不张等。④喉镜、支气管镜检查，可见异物的大小、性质及部位。

　　(3)痰栓、血栓阻塞气管、支气管：由于痰栓、血栓阻塞气管、支气管引起肺不张而出现肺部异常浊、实音，多见于肺部严重感染，痰多而又无力咳嗽的重症病人或老年人;或见于呕吐物误吸造成的气道阻塞;或各种原因引起的咯血患者的血块堵塞支气管而引起的肺不张。

　　诊断要点诊断主要依靠痰稠难排及误吸或咯血的病史、体格检查有肺不张体征、胸部X线检查显示肺不张的影像学改变，以及畅通气道后的呼吸情况迅速改善的治疗反应来明确诊断。

　　(二)胸膜病变

　　1.胸腔积液和(或)胸膜肥厚胸腔积液是一种常见的临床综合征，积液在发生、发展或吸收的过程中常伴有胸膜肥厚、粘连，此时肺部叩诊可出现不同程度的浊音、实音。

　　引起胸腔积液原因很多，其基础疾病多达100种以上，涉及临床各科、各系统疾病。鉴别诊断时要先想到引起胸腔积液的常见病，如结核性、癌性、化脓性及各种原因引起的肺炎伴积液;其次考虑病毒性、风湿免疫性疾病引起的胸腔积液等。

　　鉴别诊断要点 ①首先要收集详尽的病史及细致的体格检查了解有无胸腔积液和/或胸膜肥厚，并初步分析其病因;②鉴别积液系渗出液或漏出液;③若为渗出液首先要鉴别系结核性或癌性胸腔积液，之后再考虑少见的原因;若为漏出液要考虑心、肝、肾、营养及内分泌等方面的原因;④针对可疑病因进行胸液的细胞、生化、病理及必要的免疫学检查;⑤胸部影像学检查有助于了解胸腔积液的部位、量及胸腔积液的病因诊断。

　　2.胸膜肿瘤其肺部的异常浊音或实音多由于胸膜肿块、胸膜增厚及胸腔积液引起。

　　胸膜肿瘤包括转移性和原发性两类，转移性的其原发肿瘤以肺癌和乳腺癌为主，其次为淋巴瘤，约占肿瘤性胸腔积液的3/4，少数为卵巢、胃、子宫、肉瘤等。原发性胸膜肿瘤最常见的是胸膜间皮瘤，分为局限性和弥漫性两种类型。局限性多属良性或低度恶性，胸腔积液罕见，其肺部的异常浊音多由于胸膜肿块及胸膜增厚引起;弥漫性几乎均为高度恶性，常伴有胸腔积液。其肺部的异常浊、实音多由于胸膜肿块、胸膜增厚、胸腔积液引起。

　　在此仅重点述及原发性弥漫性胸膜间皮瘤的诊断要点 ①常见于40～60岁的男性病人，其中更多见于50岁以上男性。②可有长期石棉粉尘接触史。③进行性、逐渐加重、难以忍受的胸痛是本病突出症状，胸痛不以积液增多而减轻。一般镇痛剂难缓解。④除有胸腔积液体征外，有明显胸膜增厚的体征，可形成所谓“冰冻胸”，限制胸廓运动。另外虽有明显的胸膜增厚，却不伴有肋间的凹陷或膨隆。⑤胸片及胸部CT检查：以胸膜改变和胸腔积液为主。显示胸腔积液征，常有不规则胸膜增厚或呈“驼峰样”的胸膜增厚。⑥胸腔积液呈血性，抽后又迅速增长，胸腔积液中间皮细胞数及透明质酸酶增高，提示本病可能性大。⑦胸腔积液、胸膜穿刺或胸腔镜下活检找到瘤细胞可确定诊断。

　　3.胸壁病变如各种原因引起的全身或胸壁软组织水肿均可使肺部叩诊音变浊。诊断时应注意询问患者既往有无引起全身性水肿的原发疾病。如心、肝、肾、内分泌疾病史，及局部胸壁软组织水肿的原发疾病史，结合辅助检查明确诊断。

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