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肺源性胸痛的诊断

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　　1.急性肺栓塞栓塞物包括血栓性和(或)非血栓性栓子突然脱落而堵塞肺动脉或分支引起的急性呼吸循环功能障碍综合征。急性肺栓塞起病突然，病情危急而凶险，病死率较高。引起急性肺栓塞的栓子按其性质可分为血栓性和非血栓性。前者发生与血管内，后者包括脂肪栓子、癌栓、羊水栓子及其他医源性栓子。由于引起肺栓塞的栓子中90%左右为血栓栓子，因此通常所说的肺栓塞多指肺血栓栓塞症。

　　诊断要点 ①易患因素，包括先天性和获得性两类。先天性或原发性易患因素包括：V因子Leiden变异、蛋白C缺乏，蛋白S缺乏、G20210A基因变异、抗凝血酶缺乏、抗磷脂抗体综合征和同型半胱氨酸血症等，常以反复血桂栓塞或所谓的“易栓症”为主要的临床表现;获得性或继发性易患因素较多，包括高龄、吸烟、肥胖、长途旅行、恶性疾病、近期手术、全身感染、创伤、长期制动或卧床等。除上述易患因素外，急性肺血栓栓塞症的起病常有久病离床、用力咳嗽或排便导致静脉压突然升高的诱因。②大面积急性肺血栓栓塞症的临床表现即为急性肺源性心脏病的表现，包括呼吸困难、窒息感。部分患者发生类似心绞痛样胸痛;小面积急性肺血栓栓塞症患者可不引起症状，或有发热、短暂呼吸急促、胸痛、心悸等。还可有剧烈咳嗽、咯血等，肺血栓栓塞症可合并下肢的深静脉血栓形成，后者主要表现为患肢肿胀、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着等。③急性肺血栓栓塞症的诊断主要依靠客观的辅助检查，包括血气分析、ECG、胸片、超声心动图、D-二聚体、肺通气/灌注显像、肺动脉造影和螺旋CT、MRI等检查。④大面积急性肺血栓栓塞症由于起病急骤造成诊断困难，提高诊断率的首要原则就是提高对急性肺血栓栓塞症的警惕性，根据病情的缓急进行床旁ECG、胸片和D-二聚体检查，有条件者行床旁超声心动图检查，以进一步明确诊断。确诊可选择CT肺动脉造影、MRA或肺动脉造影。⑤本病需与其他原因引起的休克和心力衰竭，尤其是急性心肌梗死及心脏压塞等相鉴别。

　　2.气胸当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。气胸可分为自发性、外伤性和医源性三类，气胸是常见的内科急症，男性多于女性。发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。

　　诊断要点 ①病人表现可出现呼吸困难，表现为张口呼吸、烦躁不安，可以出现休克，有广泛的纵隔和皮下气肿、发绀、气管向健侧移位，胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。②胸部X线透视，可见患侧胸腔大量积气，肺完全受压萎陷，纵隔向健侧移位。③胸腔穿刺发现胸腔压力明显增高，可以抽出大量气体。④自发性气胸尤其是老年人和原有心、肺慢性基础疾病者，临床表现可酷似其他心、肺急症，必须认真鉴别。

　　3.大叶性肺炎是临床上最常见的肺炎之一，主要由肺炎链球菌感染所致，少数为葡萄球菌和杆菌引起。发病以冬季与初春为多，常与呼吸道病毒感染相平行。患者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。

　　诊断要点 ①多发生于青少年，男性多于女性.冬季和初春好发。常有受凉、疲劳、酗酒、上呼吸道感染等诱发原因。②典型寒颤、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰等临床表现。肺部叩诊呈浊音或实音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音及湿性啰音。③化验检查时白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增高，核左移;痰涂片或培养可见肺炎链球菌。④胸部X线检查可见肺实变改变。

　　4.急性胸膜炎是指各种原因累及胸膜而致的胸膜疾病，常表现为干咳、胸痛、发热等主要临床症状。

　　诊断要点 ①干咳、胸痛和发热临床表现。②体检时患侧可闻及胸膜摩擦音;积液增多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，气管和纵隔移向健侧，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。③X线检查，少鼍积液时肋膈角消失;积液较多时膈面可被掩盖，积液区呈高密度阴影。超声检查可显示液平面。④抽出胸膜腔积液可做定性检查。

　　5.胸膜间皮瘤指原发于脏层或壁层胸膜的肿瘤，可分为局限型和弥漫型两类，前者多属良性，后者多为恶性。病变弥漫分布于胸膜，常伴胸膜腔积液。目前本病发病原因主要由长期接触石棉和吸烟，同时本病发生与慢性脓胸或治疗气胸形成的胸膜瘢痕及放射线有密切关系，本病可发生于任何年龄，但多见于年龄较轻者。

　　诊断要点 ①胸痛：为弥漫性胸膜间皮瘤的主要症状。胸痛剧烈，呈持续性钝痛、胀痛或刺痛，常因疼痛而影响睡眠和饮食，一般镇痛剂难以缓解。若病变位于纵隔胸膜，则有胸骨后闷痛;若病变位于膈胸膜。则有同侧肩胛区或上腹部疼痛。胸膜间皮瘤病变广泛伴有大量胸腔积液时，患者可出现呼吸急促。频率增加，呈进行性加重，甚至出现呼吸困难。此外，随病情发展，尚可出现咳嗽、乏力、消瘦、厌食、胸闷等症状。上皮型胸膜间皮瘤以气短为主，胸痛较轻;肉瘤型以胸痛为主，疼痛较重，气短则较少见，此为两类型的重要区别。②体征检查中，约80%的患者发现胸水，患侧胸廓活动受限，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失;此外，尚可发现体表淋巴结肿大，腹部触诊可触及肝肿大.杵状指等胸外体征;肿瘤持续增大，胸液吸收，患侧胸廓可凹陷。③普通X线胸片发现胸膜腔积液。同时肺被肿瘤组织包裹等，晚期病例可有心包渗液引起的心影扩大及软组织影和肋骨破坏等。对于可疑恶性胸膜间皮瘤的病人，CT检查最为有用。④胸水的细胞学检查也有助于诊断。常规实验室检查中，部分病人可有血小扳增多，血清癌胚抗原(CEA)升高等。对于常规检查不能明确诊断的，可用胸腔镜做胸膜活检。一般大部分病人可因此而获得诊断。

　　6.原发性支气管肺癌肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体，病情进展速度与细胞生物学特性有关。原发性支气管肺癌的病因未完全清楚，可能与吸烟、大气污染、电离辐射、职业(石棉、沥青、烟尘等)有关。

　　诊断要点 ①病灶局限于支气管壁内，无外侵，无淋巴结或脏器转移者(中央型);病灶最大直径在2cm以内，无淋巴结或脏器转移，无胸膜入侵(外周型)。②肺癌初筛及早期诊断主要应用X线检查(透视、胸小片、胸正侧位片、断层片、CT片)、痰脱落细胞学检查、支气管镜检查等。初筛对象主要是肺癌的高危人群，包括：40岁以上、吸烟指数大于400者、接触肺癌的高危因素者、长期慢性肺部疾病者。X线胸部照片、CT、磁共振成像(MRI)可以较好地显示肺部肿瘤的部位、大小、性质、与周围器官的关系，借此估计手术切除的可能性。痰液细胞学检查需多次反复检查，对诊断有帮助。支气管镜检查主要适用于中心型肺癌，能取出少量标本作病理学诊断，以明确肺癌的病理学类型，有助于进一步治疗。③肺癌通常要和肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺部良性肿瘤等疾病相鉴别。

　　7.其他疾病凡肺部炎症，肉芽肿性疾病侵犯到壁层胸膜时均可引起胸痛，如肺结核、肺脓肿、肺真菌感染、肺阿米巴病等，由于感染性症状为生，胸痛仅为伴随症状，鉴别容易。

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