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腰腹部肿块的诊断

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　　诊断检查：

　　一、肾下垂与游动肾

　　正常人肾脏在腹腔内一般不能触到，身体瘦弱者可触及位置较低的肾下极，呈钝圆形，质实而有弹性，表面光滑，当被触及时被检查者有恶心或不适感。肾下垂与游动肾多发生于20~40岁之间的瘦长型女性。多见于右侧(约占80%)，但也可见于双侧(约占5%)。临床上多无症状或可有腰酸、腰痛、血尿、消化不良、腹胀、厌食、神经衰弱等症状。肾移位可分为三级：第1级，仅能触到肾脏下极或肾体的一半;第2级，能触到整个肾脏;第3级，肾脏可越过脊柱线游动至对侧腹腔内(游动肾)。先天性异位肾较固定，不能被推回至肾窝内，与肾移位不同。B超与静脉肾盂造影有助于本病的诊断。

　　二、先天性多囊肾

　　先天性多囊肾分婴儿型与成人型，前者病情严重，多于1岁内死亡;后者病变较轻，起病缓慢，多于成年以后才发病。本病多数为双侧性(约占90%)，但往往一侧比较明显，如为单侧，以左侧多见。多囊肾可以很大，可为正常肾的5~6倍，形态近似球形，表面呈结节状，质较韧，不一定有囊样感，波动感多不明显。早期囊肿较小，患者可无症状或仅有腰部不适感或钝痛。随囊肿的增大，腰痛逐渐加剧，从一侧发作性疼痛转为双侧持续性疼痛。中期则出现头痛、呕吐、血尿、蛋白尿、管型尿、高血压等症状，晚期则出现尿毒症。主要诊断依据：①双肾区触及结节状的球形肿块，质韧、无明显波动感;②单侧肾脏肿大伴有肾功能减退者;③肾区肿块伴有血尿或高压者;④B超、CT及肾盂造影对本病的诊断有重要价值。

　　三、巨大肾积水

　　一般以内容1000ml以上的肾积水称为巨大肾积水，可由先天性肾盂、输尿管连接部狭窄、肿瘤或结石等阻塞所致，临床上少见。主要表现有腰腹部囊性肿块伴有腹痛、腰痛、血尿等症状。主要诊断依据为：①腰腹部有一侧性逐渐胀大的囊性肿块，肿块表面光滑、无压痛;②大量排尿后肿块可迅速缩小，尿量减少时肿块可增大;③肿块向后仲延至骶棘肌外缘，有波动感;④尿检查一般无明显异常;⑤B超、CT检查提示腰腹部充满液体的囊性肿块;⑥精脉肾盂造影患侧不显影，而健侧显影正常，逆行性肾盂造影显示患侧输尿管向对侧移位，输尿管上段有梗阻;⑦B超定位经腰部穿刺作肾盂造影是最可靠的诊断，可以明确肾积水的原因和部位，为制定手术治疗方案提供依据。肾积水继发化脓性细菌感染时，则发生肾积脓，病人出现恶寒或寒战、高热、肾区压痛与叩击痛、血中白细胞增多与中性粒细胞核左移，引流通畅则排出脓尿与菌尿，致病菌以大肠杆菌为最多。

　　四、肾包虫囊肿

　　本病少见。包囊的外囊厚韧，能隔绝囊液中有毒蛋白质的吸收，故对人体无直接中毒损害。其主要表现为腰部囊性肿块。包囊增长缓慢，病程较长，界限清楚，表面光滑，可随体位与呼吸略上下移动，无明显压痛。病人血中嗜酸粒性细胞常增多，Casoni皮内试验常呈阳性或强阳性。方法为取0.2ml 1：4~100稀释白无菌包虫抗原液皮内注射，阳性反应出现潮红硬结，直径23mm以上，典型者呈蟹是状红斑。包虫囊肿由于外囊厚韧和囊液饱满，故张力较大而具有弹性，可试出震颤，据此项特征可与巨大肾积水或单囊肾相鉴别。

　　五、肾脏肿瘤

　　肾良性肿瘤(如腺瘤、纤维瘤、肌瘤、神经纤维瘤等)较肾恶性肿瘤少见，且体积较小，能触及的机会很少。血尿、腰部疼痛、腰腹部肿块是肾恶性肿瘤的典型临床表现，此三个症状系晚期表现，且同时出现机会较少。肾恶性肿瘤主要有下列几种。

　　(一)肾癌

　　最常见的肾肿瘤，约占肾肿瘤的85%，多见于男性，好发于40~60岁之间，30以下很少见。20%~30%病例可触及肿块。

　　(二)肾盂癌

　　比较少见，多发生于40岁以上的男性，最常见的症状是间歇性无痛性全程肉眼血尿(约占90%病例)，但仅约2%病例可触及肿块。

　　(三)肾胚胎瘤(wilms瘤)

　　婴幼儿常见的恶性肿瘤之一，多数在5岁以前发病.2/3在3岁以内。肿块是最常见和最重要的病征。如婴幼儿左、右腰部或上腹部可触及无痛性进行性增大的光滑肿块，应考虑本病的可能性。

　　(四)肾肉瘤

　　更少见。平均发病年龄较癌早。肉瘤生长迅速，短期内可形成巨大肿块。肾脏恶性肿瘤的肿物多位于腰部或可被推回腰部，呈肾形，质地肾硬，可随呼吸及卧立位而移动。膀胱镜检查与肾盂造影是恶性肾瘤可靠的诊断方法。膀胱镜检查可发现患侧输尿管口喷血，此种现象在肾盂癌更多见。肾盂造影显示充盈缺损和肾盂肾盏变形，部分病例的肾盂或肾盏因受肿瘤的压迫可发生肾积水。B超、CT、MRI及肾动脉造影对诊断也有很大帮助。

　　六、肾上腺囊肿

　　本病多见于30~50岁女性，单侧者较多，婴幼儿双侧者占50%。囊肿小者无症状，囊肿较大者可有腰部胀闷感与不同程度的疼痛，在腰腹部可触及肿块。当囊肿内部有较大量的出血时，可突然发生剧痛，伴恶心、呕吐及虚脱等症状，类似急性胰腺炎。以后囊肿可渐增大，出现发热与贫血，但有内分泌异常的表现者并不多见。肾上腺囊肿因无典型症状，且常无内分泌异常现象，早期诊断甚为困难。即肿物出现后，也不易与其他腹膜后囊肿相鉴别。如囊肿巨大，且X线检查发现肾脏及胃受挤压而移位的现象，则有助于鉴别诊断。疑难病例须经手术探查方能确诊。

　　七、嗜铬细胞瘤

　　临床上少见，好发于20~40岁之间，多位于肾上腺髓质(占80%~90%)，大多属良性(约占90%)。由于瘤细胞阵发性或持续性地分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素，临床上有阵发性或持续性高血压、头痛、出汗、心悸及代谢紊乱症候群。少数病例可出现低血压及休克、消化道症状、膀胱内或邻近有肿瘤、高基础代谢率、糖尿病症候群、红细胞增多症等。约15%患者可触及腰腹部巨大的肿块。肾上腺CT及B超检查、血浆或24h尿中儿茶酚胺及其代谢产物VMA测定等有助于诊断。

　　八、原发性腹膜后肿瘤

　　原发性腹膜后肿瘤系发生在腹膜后间隙的肿瘤，可来源于脂肪组织、平滑肌、结缔组织、血管、筋膜、神经组织、淋巴组织及胚胎残留组织等。多见于男性，大多数(约70%)为恶性肿瘤。全身情况较差、肿瘤增长快、质硬而外形不规则者常为恶性;全身情况较好，肿瘤增长慢，表面光滑或呈囊性者多为良性。病人早期常无症状，直至肿瘤生长到相当大时方出现症状。主要临床表现是腰腹部肿块、腹胀和腹痛。肿瘤继续增大至一定程度时，可出现邻近器官受压或移位所致的症状。X线、B超、CT检查及腹膜后充气造影等，对诊断有很大的帮助。手术探查可确诊。

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