肢体缺血的诊断

　　【诊断】

　　(一)病史

　　(1)现病史：

　　1)性别、年龄，发病时间及主诉：

　　①老年患者主诉为下肢发凉、麻木，伴运动后肢体疼痛，而且病史较长，为1～2年或更长，常提示患者慢性起病，迁延日久，是典型下肢缺血的表现，又加之是老年人，故患有动脉硬化性下肢缺血的可能性极大。

　　②中、老年患者主诉上肢提物无力、伴头晕及记忆力减弱一年多，常提示患者慢性起病，且病史长，是典型上肢缺血的表现，加之是中、老年人，故患有动脉硬化性上肢缺血的可能性大。

　　③青年男性主诉下肢发凉、发麻6个月。近一周出现足趾发绀，提示慢性起病，最近出现缺血症状，由于患者为青年，故考虑由血栓闭塞性脉管炎(Raynaud病)导致的下肢缺血的可能性大。此病的病理表现为中小型动静脉阶段性的炎症表现，血管内膜增生，血栓形成，导致肢体严重缺血，甚至坏疽。足趾发绀也是坏疽的前驱表现。

　　④青年女性主诉为上肢无力，伴头晕一年，如果伴有肢体缺血症状，常提示大动脉炎的可能性大，因为女性易患此病，男女比例为1：4。此病为一种自体免疫性疾病，它由于自身抗体沉积在主动脉及其分支动脉壁上而产生的炎症反应，可造成动脉管腔狭窄或闭塞，从而形成肢体或组织、器官缺血的一种疾病。一般累及锁骨下动脉、颈总动脉、无名动脉、胸腹主动脉、肾动脉等，共分为五型：头臂型、胸腹主动脉型、肾动脉型、肺动脉型及混合型。

　　⑤下肢闭合性挤压伤后6小时，患者感觉右下肢凉、麻3小时，提示为外伤引起的下肢缺血，主要原因为动脉挫伤伴血栓形成、动脉断裂、动静脉瘘等。

　　⑥下肢突发凉、麻木、疼痛两小时，常提示急性动脉栓塞的可能性大，如合并心房纤颤的病史，则更加支持此诊断。

　　⑦下肢运动后肢体疼痛两年，下肢突发凉、麻木、疼痛两小时，常提示急性动脉血栓形成的可能性大，说明是在动脉硬化的基础上并发的血栓形成。

　　2)自觉及伴随症状

　　①患者慢性下肢缺血，按其症状可分为三期。第一期为局部缺血期，表现为凉、麻及间歇性跛行，即在一定速度下行走一段距离(常为200一500m)之后，下肢肌肉(小腿多见，偶尔会累及臀部肌肉)因血液供应不足而引起缺氧反应，造成肌肉痉挛、酸痛及疲乏无力，以至不能行走，迫使患者必须站立休息1一5分钟，疼痛才能消失。如再行走一段距离后，症状复又出现，有行走一疼痛一行走……的特点。第二期为营养障碍期，如果患者病变继续发展，患肢缺血加重，下肢供血非但满足不了肢体运动时的需要，就连静止状态下的供血也不能满足。即为静息痛。表现为患肢整日疼痛，尤以夜间为重。因为夜间患者血压，肢体供血进一步减弱，加之夜间注意力不易分散，故疼痛尤为明显，常需用吗啡类镇痛药止痛，患者处于极度消耗状态。第三期为组织坏死期，患肢远端发生干性或湿性坏疽。一般来说，脉管炎下肢缺血的进展速度较快，动脉硬化闭塞症的进展较慢，而大动脉炎之胸腹主动脉型或者累及髂股动脉的患者，也会出现下肢缺血的表现，一般以一期缺血表现为主，很少有后两期的表现。

　　②患者突然发病，患肢疼痛明显，皮温厥冷，伴麻木及运动障碍，为急性肢体缺血的症状，常可见于急性肢体动脉栓塞及急性动脉血栓形成。肢体缺血合并有肢体肿胀，常见于动静脉瘘及动静脉联合外伤的患者。

　　③上肢提物无力、皮温凉、麻木为慢性上肢缺血的症状。常见于动脉硬化闭塞症、头臂型大动脉炎及脉管炎。前两者多发生于锁骨下动脉狭窄或闭塞。如闭塞部位位于锁骨下动脉椎动脉开口的近端，该侧椎动脉会出现由颅内动脉倒灌的逆向血流，即锁骨下动脉窃血，临床症状为脑供血不足表现，如头晕、头痛以及听力、视力及记忆力减退，甚至发生短暂性脑缺血发作(TIA)及脑血栓。脉管炎的缺血症状常出现在肢体远端，并且发展较快。

　　④在肢体缺血的同时，如合并有高血压、呼吸困难、喘憋及口唇发绀等，及脑供血不足的表现，要考虑到混合型大动脉炎的可能。分别见于合并肾动脉、头臂干及合并肺动脉病变的患者。

　　⑤双侧手指遇冷或激动后发凉、苍白，要考虑到这是雷诺病及雷诺综合征的典型表现。此两者的区别在于：前者是由于神经对血管的收缩及舒张调节功能失常而造成的肢体缺血，后者是由于血管在器质性病变的基础上，由于受外界刺激而引起的肢体缺血，此种缺血可以在去除刺激后得以恢复。

　　3)治疗史：特别是慢性病患者。

　　①大动脉炎的患者是否经过激素治疗。

　　②患者是否经过手术治疗，如血管旁路移植术、取栓术、内膜剥脱术、交感神经节阻滞术等。

　　③患者是否接受过介入治疗，如球囊扩张术、支架植入术等。

　　(2)既往史及个人史：

　　1)对有动静脉瘘的患者，要了解是否受过外伤或是否自幼即患有此病。

　　2)对动脉硬化性闭塞的患者要了解是否合并有高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、高脂血症等。

　　3)大动脉炎的患者要了解，既往是否患过肺结核、类风湿性关节炎。

　　4)要了解患者是否有吸烟嗜好。因为吸烟可以导致血管痉挛及动脉内膜受损。青年人吸烟可诱发脉管炎，老年人长期吸烟可诱发动脉硬化性闭塞。

　　(3)家族史：

　　1)家族内是否有类似病史，如动脉硬化性闭塞、大动脉炎、脉管炎等。

　　2)家族内是否有动静脉畸形病史。

　　(二)体征

　　(1)视诊：

　　1)肤色：皮肤呈苍白、发绀、发花样改变，这是肢体急性缺血从形成到缺血后期的变化规律。对一般长时间的慢性缺血来说，如果侧支循环建立良好，肤色改变不明显;如果建立得不好，则肢体末梢(如足部)有潮红及肿胀的表现，尤以糖尿病足为甚。

　　2)有无渗出、破溃，常发生在肢体末端及受压部位。

　　3)有无干性及湿性坏疽的表现，坏疽属于肢体缺血晚期的表现，前者常见于缺血进展已被很好控制的患者，此时可见坏死组织与正常组织分界线明显，并且坏死组织干瘪变硬，无异味;后者常见于缺血进展被很好控制的患者，常合并厌氧菌感染，故组织分界不明显，发红并有恶臭。

　　4)缺氧性白内障：见于重症头臂型大动脉的患者。

　　5)静脉曲张，肢围增粗，肢体水肿：见于动静脉瘘的患者。

　　(2)触诊：

　　1)肤温：动脉阻塞导致的肢体缺血，可用触诊分辨出皮温的分界平面，一般皮温分界面上10cm为动脉闭塞平面;与健侧肢体同一水平面比较也可感到肤温减低，一般超过1～2℃以上疑为肢体缺血。

　　2)动脉搏动消失：脉管炎一般是以远端动脉搏动消失为主，动脉硬化性闭塞及大动脉炎是近端及远端的动脉搏动皆消失。上肢缺血要触诊如下位置：桡动脉、尺动脉、肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉及颈动脉;下肢缺血要触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉、股动脉及髂动脉。正常搏动为++++，稍减弱为+++，明显减弱为++，隐约可及为+，触及不到为阴性(-)。通常可以根据动脉搏动减弱或消失的平面初步确定动脉的堵塞平面。

　　(3)听诊：沿动脉走行是否可闻及动脉杂音，如有杂音表明此处动脉管腔变窄，或有斑块形成所至。

　　(4)循环功能检查：属于血管特殊检查。

　　1)肢体高举及下垂实验：嘱患侧下肢抬高45°或者上肢举过头顶1分钟后可见足部或手掌呈苍白或蜡黄色;患侧肢体持续处于下垂位，患肢远端可出现重度潮红及发绀。

　　2)指压皮色变化检查：正常肢体指压后1～2秒肤色恢复，如延长4～5秒后，或更长的时间恢复，则说明肢体缺血。

　　3)静脉充盈实验：将患肢抬高或用手指拍空静脉，正常人静脉应在5一10秒内充盈，如延长至10一15秒或更长的时间，则说明肢体缺血。

　　(三)辅助检查

　　除了检查病变的动脉以外，还有一些辅助检查也是必不可少的。例如，对于大动脉炎及脉管炎，还要检查红细胞沉降率(血沉，ESR);对于动脉硬化性闭塞，还要检查血脂、血糖及血液流变学等;对于风心病合并动脉栓塞的，还要做超声心动检查心房或心室内是否有附壁血栓。

　　1.影像学检查

　　(1)Doppler动脉血流检查：可以初步测定肢体的供血情况，正常人的踝/肱压力指数为≥1，如(1，则说明肢体有缺血，一般0.5以上的患者，其症状以间歇性跛行为主，0.3～0.5之间以静息痛为主，0.3以下患者肢体会出现破溃及坏死表现。还可以根据下肢新四个阶段(上肢两个阶段)的压力差及各阶段动脉的图形来诊断动脉的闭塞部位。

　　(2)动脉彩超检查：因为Doppler动脉检查不能观察到血管的形态，所以要进一步做动脉彩超检查，可以了解到动脉血管管腔的大小，管壁的厚度，动脉硬化斑块的位置、大小，管腔内是否有血栓，有助于明确诊断及病因，闭塞及狭窄的程度、部位等。如果患者需要进一步手术或介人治疗，还需要影像学的检查。

　　(3)磁共振血管成像(MRA)：它们能清晰地显示血管的形态、狭窄或闭塞的部位等。

　　2.动脉造影

　　目前仍被认为是金标准，但除有创以外，有时还会加重缺血，故MRA在某些病例上应作为血管影像学的首选检查方法。

　　(四)确定诊断

　　(1)明确无误地鉴别诊断。

　　(2)有物理诊断和影像学检查的确凿证据。

　　(五)鉴别诊断

　　1.是否是真正有缺血症状下肢缺血要与椎间盘突出及坐骨神经痛等骨科疾病相鉴别，上肢缺血要与颈椎病相鉴别，最简便、最有效的方法就是触诊有无肢体的动脉搏动。

　　2.缺血症状的病因

　　明确真正存在缺血症状之后，进一步需要明确病因。青年女性以大动脉炎多见，青年男性以脉管炎多见，老年人以动脉硬化性闭塞为多见。由于目前动脉硬化性闭塞患者年轻化，脉管炎与动脉硬化性闭塞鉴别较困难。

　　3.明确动脉狭窄或闭塞部位在明确是否为缺血及缺血的原因之后，下一步是明确动脉狭窄或闭塞的部位，采用Dopler动脉血流检查、PPG血流检查、动脉彩超检查、CT及磁共振血管成像等方法即可解决。

　　4.是否有混合型大动脉炎大动脉炎的患者，除了要注意肢体的情况，还要详细问病史、体检，明确是否有混合型大动脉炎的可能。