中上腹肿块的诊断

　　诊断检查：

　　一、胃部肿块

　　(一)溃疡病

　　单纯的胃十二指肠溃疡不产生上腹部肿块。慢性穿透性溃疡与周围组织粘连时，上腹部常可触及一界限不清、有压痛的肿块。病人疼痛较剧烈，持续较久，无节律性，向背部放射，制酸药疗效较差。胃镜和X线钡餐检查有助于本病的诊断。溃疡病并发幽门痉挛时，脐上方可发现质地较硬、有轻度压痛的包块，痉挛缓解后包块消失。幽门梗阻时常伴有顽同性恶心、呕吐，呕吐物含有隔餐或隔夜未消化之食物;可出现胃部震水声，胃型及胃逆蠕动波;可触及中上腹有压痛的肿块。根据临床表现，诊断一般不难。

　　(二)胃癌

　　胃癌出现腹部肿块时已属中晚期，多见于中年以上男性。胃窦部癌块位于中上腹偏右，胃体部癌多在中线附近。肿块与肝脾分开，随呼吸活动，质坚硬，边缘不清、外形不规则、表面不光滑。晚期肿块可能固定，多伴有胃排空受阻，呕吐物呈咖啡色。左锁骨上窝和直肠旁窝可能发现转移癌。结合临床表现、粪便隐血试验、胃液酸度分析、细胞学检查、X线钡餐检查、胃镜检查及活检的结果，可明确诊断。

　　(三)其他胃肿瘤

　　1.胃平滑肌肉瘸 肿瘤一般较大、呈球形或椭圆形，好发于胃的上半部，其中心易坏死，表面易发生溃疡。临床表现有上腹痛、缺铁性贫血、上消化道出血。约半数可触及肿块，多有粘连，较固定，触之常有囊性感，触痛不明显。X线检查显示一圆形或椭圆形充盈缺损，中央有溃疡，有时见瘘道通向肿瘤中心。内镜检查可见半球状的隆起肿块，相当固定，表面光滑，色泽与周围组织相同，顶部有时见到缺血坏死性溃疡，并可见到桥形皱襞。因肿瘤位于黏膜下，活检不易取到肿瘤组织，应尽量深取组织。EUS对发现深在的平滑肌瘤或肉瘤有帮助，但鉴别良恶性常不敏感。近年有报道，平滑肌肉瘤组织中p53基因表达明显增加，对鉴别诊断很有帮助。由于本病临床表现形式多样，极不典型，再加之X线钡餐检查和内镜检查均有较大的局限性，所以临床上易造成漏诊或误诊。需综合分析，全面考虑，必要时剖腹探查以明确诊断。

　　2.胃恶性淋巴瘤 胃恶性淋巴瘤是指原发于胃黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，是除胃癌外最常见的胃部恶性肿瘤。本病常见于40~60岁之间，男多于女，多发生于胃窦和幽门前区。大体形态可分为肿块型、巨大溃疡型、局限溃疡型和巨大皱襞型。根据细胞形态特点和组织结构特点分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤，后者占绝大多数。其症状与良性胃溃疡或胃癌难以鉴别。可有上腹痛(90%)、体重减轻(60%)，约1/3病例在上腹可触及肿块，呕血(20%)和穿孔(10%)较胃癌多见。半数有缺铁性贫血，隐血试验呈阳性。X线检查常可发现病变的存在，如有巨大皱襞、溃疡龛影、黏膜粗糙结节等，但确诊者仅18%。内镜检查可见局限性或多发性黏膜下肿块，表面常有溃疡或糜烂，很难与胃癌区别。活检时应采用深掘式或用大活检钳，较易获得阳性结果。EUS可显示恶性淋巴瘤浸润深度和区域淋巴结、邻近脏器转移情况。必要时可考虑剖腹探查。

　　3.胃良性肿瘤 多见于中年以上男性，按其发生组织的不同可分为两类：一为源自胃壁黏膜上皮组织的腺瘤或息肉样腺瘤;另一为来自胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等，此类较少见。息肉样腺瘤在良性肿瘤中居多，约占3/4.多发生于胃体，癌变率较高。在胃良性间叶组织肿瘤中平滑肌瘤最多见，好发于胃底胃体，可发生恶变。其他胃良性间叶组织肿瘤则少见。良性胃肿瘤体积较少，一般难于触及。出血常为本病的主要症状，有时可为首发症状，有时可引起严重贫血。X线钡餐检查和胃镜检查有助于本病的诊断。

　　(四)胃黏膜脱垂

　　较重的胃黏膜脱垂症，有时可在幽门区触及柔韧的包块。临床上出现以下情况要考虑到本病的可能性：①小规则的上腹痛，右侧卧位疼痛加重;②不明原因的上消化道出血：③没有溃疡病病史而发生幽门梗阻。确诊有赖于X线钡餐造影，典型的影像呈簟伞状，幽门增宽。胃镜下可见到胃黏膜进或出幽门或将幽门口堵塞。

　　(五)胃石症

　　胃石症是指进食某种食物、物品或异物，既不能被消化，又不能通过幽门而在胃内潴留并凝结而成的团块。按其成分不同可分为植物性(如柿石)、动物性(如毛发石)、药物性和混合性结石，在我国以植物性胃石较多见。上腹部可触及大小不等、质地较硬、表面光滑、边缘清楚、无压痛、可活动的肿块。X线发现可移动的阴影或充盈缺损，胃镜检查发现结石便可确诊。

　　(六)其他少见的胃疾病

　　1.胃扭转 有时可在上腹部触及拳头大肿块，质软、边缘不清、有振水音，症状缓解时可消失。主要症状为发作性上腹痛、呕吐、也可有呕血或黑便。胃扭转多为慢性型，X线检查有助于明确诊断。

　　2.胃放线菌病 临床上非常罕见，其主要表现是上腹肿块、轻度胀痛、伴有食后不适、嗳气、反酸、上腹闷胀、体重明显减轻。肿块质韧实、表面平滑、边界不清、可移动、无明显压痛。本病往往须经胃镜或手术探查病理活检方能确诊。

　　二、胰腺肿块

　　(1)胰腺假性囊肿：多有急性胰腺炎或腹部外伤史。临床上主要表现为上腹部逐渐膨隆，常伴上腹部不适如恶心、呕吐、黄疸、便秘。多数患者可在上腹或左上腹扪及圆形或椭圆形包块，表面光滑，边界不清楚，无移动性，合并感染时可有压痛。腹水淀粉酶有异常升高，B超、X线钡餐、CT、MRI等检查有诊断价值。

　　(2)胰腺脓肿：多并发于急性胰腺炎，常发生在急性胰腺炎3～5周后，可发生在胰腺的任何部位。临床症状主要表现为重症急性胰腺炎症状好转后又出现寒战高热、上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、不能进食等。上腹腹肌紧张、压痛，可触及边界清楚的肿块。实验室检查血象明显升高，血清淀粉酶升高。胸腹X线片、B超、CT等可明确诊断。

　　(3)胰腺癌：病程短。发展迅速，易转移，预后往往不良，腹部触及肿块多已属晚期。肿瘤发生在胰腺的部位不同，临床症状也不同。胰头癌：早期有病变即引起胆道受阻和胰管受压致上腹胀痛不适，进而出现进行性梗阻件黄疸，伴有皮肤瘙痒，大便陶土样。晚期在上腹可扪及不规则、质硬、固定的肿块。胰体尾癌：可长期无症状，一旦出现上腹痛，此时大多已属晚期，胰体尾癌较难触及肿块，在晚期少数能扪及左上腹肿块。实验室检查，胰腺癌标志物癌胚抗原(CEA)及CA—199升高等有助于诊断。特殊检查：B超为首选方法，可见胰头痛浸润胆总管及主胰管，造成胆总管扩张、胆囊增大、主胰管增粗现象。此外，CT、MRCP等影像诊断技术也增加了本病的早期诊断。

　　三、肠系膜与网膜肿块

　　(一)肠系膜淋巴结结核

　　本病常与结核性腹膜炎或肠结核合并存在，多见于儿童与青少年，但壮年亦可罹患本病。肿大的肠系膜淋巴结常互相粘连成较大的团块，多在脐周或右下腹触及，边界不清，位置较深，中等硬度，压痛不明显，活动性甚小。急性期常伴有右下腹或脐周剧痛、高热。结核菌素试验呈强阳性反应，腹部平片有钙化有助于本病的诊断。可疑病例应作抗结核诊断性治疗，如疗效不佳时，宜考虑手术探查以明确诊断。

　　(二)肠系膜囊肿

　　本病是一种淋巴管囊肿，多见于儿童，多为单发性，常发生于小肠系膜。临床上多无症状或仅有腹部不适或下坠感。巨大的囊肿压迫肠腔时，可出现腹痛与肠梗阻。肿块多位于脐部，呈圆形或椭圆形，边界清楚、表面光滑，有囊性感，质地较软、一般无压痛、活动度大。囊肿增大或与周围组织粘连时，则无活动性。X线钡餐检查可显示肠腔外肿块，B超或CT检查可提示囊性肿物。本病往往须经手术探查方能确诊。

　　(三)大网膜囊肿

　　本病较为罕见，主要发生于儿童和青少年，囊肿为单房性或多房性，囊液呈乳糜性、血性或浆液性。主要临床表现有腹块、腹痛或下坠感，伴腹泻、消瘦、贫血等，肿块性质与肠系膜囊肿相似。巨大的囊肿易与腹水混淆，注意鉴别。B超、X线检查有助于诊断。手术探查可以确诊。

　　四、小肠肿块

　　(一)小肠恶性淋巴瘤

　　临床上较少见，分为原发性和继发性两大类，前者原发于小肠的淋巴组织，后者则继发于全身的恶性淋巴癌，临床上以后者多见。小肠恶性淋巴瘤多见于中年男性，病变部位以回肠最多见，其次为窄肠，十二指肠最少。病理组织分类以网状细胞肉瘤占多数，其次为淋巴肉瘤，而霍奇金病最少，其主要临床表现为腹痛、腹块、发热以及消化道出血、肠梗阻等。近半数患者可触及腹块，多在脐周或右下腹，质地不一，多数可推动移位，少数有触压痛。X线造影检查、选择性腹腔动脉造影、内镜(十二指肠镜、小肠镜或结肠镜)检查等有助于诊断。必要时可做剖腹探查。

　　(二)小肠癌

　　多见于十二指肠尤其降部为甚，发生于空肠及回肠者较少。一般肉眼观察可分为3种类型：环形浸润的腺癌，易引起肠道狭窄梗阻;息肉样的乳头状癌，易引起肠套叠;溃疡型易发生出血或穿孔。组织学上可分为腺癌、黏液癌及未分化癌，其中以分化较好的腺癌为多见。早期以腹部不适、腹痛、食欲不振、消瘦、贫血及腹泻等症状较为常见，晚期则出现肿块、肠梗阻或肠道出血征像。诊断主要根据X线及内镜检查，必要时可做剖腹探查。

　　(三)小肠良性肿瘤

　　本病虽较罕见，但种类甚多，好发于回场，其次为空肠，十二指肠最少。发病序列依次为平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤和血管瘤，而神经纤维瘤、纤维瘤、淋巴瘤、神经鞘瘤等则更为罕见。临床表现取决于肿瘤的类型、并发症、瘤体大小、生长部位等，一般认为消化道出血、腹痛、腹块和肠梗阻为主要的临床表现。X线检查(腹部平片、小肠灌钡造影)、选择性腹腔动脉造影、内镜检查等有助于诊断。必要时可做手术探查。

　　五、腹主动脉瘤

　　本病较少见，大多发生于中年以后男性，老年人常为动脉硬化性动脉瘤，中年人常为外伤性，亦可为梅毒性。肿块多位于上腹部，有膨胀性搏动，不随呼吸移动，多有压痛。消瘦的患者可触到震颤，可听到滚筒样杂音。本病一般无症状，伴随动脉瘤增大或出血可出现疼痛。疼痛剧烈、持续为动脉瘤破裂的征象。常有动脉硬化、梅毒及外伤史，由梅毒所致者，梅毒血清反应阳性。

　　X线平片可见动脉瘤钙化斑、脊柱受侵，而椎间盘正常。B超、CT可见腹主动脉增宽。必要时可做腹主动脉造影以协助诊断。