妊娠中晚期腹痛的病因

　　1.胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。发生率为0.46%一2.1%。

　　(1)病史：可有妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病史，外伤史，羊水过多，胎膜早破。轻型胎盘早剥有少量阴道出血，腹痛轻微，血压正常。重型胎盘早剥则起病急，腹痛明显，有恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细速等休克表现，阴道出血量与贫血程度不成正比。

　　(2)体检：重型胎盘早剥时子宫坚硬如板状，腹肌紧张，压痛明显，子宫收缩无间歇，胎心消失，胎位不清，破膜后可见血性羊水，可有休克、凝血功能障碍等表现。

　　(3)辅助检查：B超检查可见胎盘附着于正常位置，胎盘后血肿、胎盘增厚;产后胎盘检查，胎盘母体面凝血块压迹。重型胎盘早剥应作凝血功能检查。

　　2.子宫破裂 妊娠期了宫破裂较临产时少见，多在妊娠晚期，常见于下列情况：子宫瘢痕破裂、子宫壁有病理改变、外伤以及中、晚期妊娠引产发生强烈宫缩导致的子宫破裂等。而残角子宫妊娠破裂可见于孕中期。

　　(1)病史：突然发作的下腹剧烈疼痛，烦躁不安，阴道出血，可随即出现休克及失血症状，胎动消失。

　　(2)体检：完全型子宫破裂，则全腹压痛、反跳痛，腹壁可清楚扪及胎儿肢体;不完全型子宫破裂，局部压痛明显，如破裂发生在子宫侧壁阔韧带之间，可在宫体一侧触及有压痛包块，胎心不规则或消失。

　　(3)辅助检查：主要根据临床表现确诊，必要时进行B超检查，协助诊断。

　　3.早产或临产 早产或临产的腹痛由规律性的宫缩引起。

　　(1)病史：阵发性的子宫收缩且渐强渐频繁，可有少量阴道出血，即“见红”，无其他严重不适。

　　(2)体检：子宫收缩时可扪及发硬的子宫壁，随即松弛，无压痛，伴宫颈容受或扩张.脉搏及血压正常。

　　(3)辅助检查;胎儿电子监护可以准确监测宫缩情况，协助早产或临产的诊断。

　　4.子宫肌瘤红色变性 妊娠期子宫肌瘤迅速生长而发生血管破裂，出血弥漫于组织内，肌瘤剖面呈暗红色，称为肌瘤红色变性。

　　(1)病史：孕前或早孕期发现有肌瘤者，突发阵发性下腹疼痛，伴恶心、呕吐，若瘤蒂较长，疼痛可见于卜腹部。痛点固定，无转移。可致早产。(2)体检：有腹膜刺激征，但胎位、胎心正常。如为肌瘤，子宫大于妊娠月份，病变局部压痛明显，拒按，有反跳痛。腹部检查或肛查时可扪及肿胀的瘤体。

　　(3)辅助检查：血常规检查自细胞升高，B超检查可见子宫肌瘤。剖腹探查并行肿瘤病理检查可确诊。

　　5.妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤蒂扭转 妊娠期以中等大小、瘤蒂较长、活动度大、重心偏一侧的瘤块易发生蒂扭转。如子宫带蒂的浆膜下肌瘤或卵巢畸胎瘤、黄素囊肿等。

　　(1)病史：既往有附件包块、子宫肌瘤或有一恻下腹痛或孕前月经过多史。突发下腹绞痛，可伴恶心、呕吐。

　　(2)体检：子宫本身无压痛，或有牵扯痛。一侧下腹压痛及反跳痛，但常局限于附件包块上及其周围。有时肿块位于子宫后，其局部体征可被增大的子宫掩盖，给诊断带来困难。

　　(3)辅助检查：血常规白细胞总数轻度升高。B超可确定肿瘤来自子宫或附件，并判断其性质。

　　6.妊娠合并急性阑尾炎 发病率为0.1%～2.9%.多在孕中期发病。由于妊娠期随子宫增大，阑尾位置向上、向外移位。孕3个月末，阑尾位于髂嵴下2横指;孕5个月末在髂嵴水平;孕8个月在髂嵴上2横指;足月时可达胆囊区。由于阑尾移位且妊娠期肾上腺皮质激素水平较高，使组织对炎症反应迟钝，不易早期发现阑尾炎。因此易造成误诊、诊断延谋，加之大阿膜、小网膜上移，使炎症不易局限，病情发展较快，阑尾穿孔和腹膜炎发生率较高。

　　(1)病史：转移性右下腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状，疼痛常为持续性钝痛或胀痛;当阑尾化脓或坏死时为剧痛;由蛔虫或粪石所致的梗阻，疼痛多为阵发性。孕晚期因阑尾移位于子宫右后方。不易与肾结石或卵巢肿瘤蒂扭转区别。部分患者有慢性阑尾炎病史。

　　(2)体检：腹痛部位和压痛点常较高。有时子宫可位于阑尾前方，掩盖压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征。肛查时直肠右前壁有触痛。Bryan试验：右侧卧位时子宫右移致疼痛，提示为阑尾炎;腰大肌试验：左侧卧位，将右下肢向后过伸，致右下腹疼痛者，也提示阑尾炎。

　　(3)辅助检查：血白细胞计数>15 x 10^9/L有诊断价值，B超、腹腔镜检查可帮助确诊。

　　7.妊娠合并肠梗阻 妊娠合并肠梗阻发病率O.018%一0.16%，高发时期在孕中期子宫进入腹腔时和近足月胎头入盆时。60%一70%由肠粘连引起，其次为肠套叠、恶性肿瘤。

　　(1)病史：可有腹部手术史。大部分患者的腹痛呈持续性或阵发性脐周绞痛，可波及全腹。常伴腹胀、呕吐，无排气和排便。但乙状结肠扭转或肠套叠者可见血便。

　　(2)体检：可见肠型及肠蠕动波。听诊时可闻及高亢的肠鸣音或气过永声。叩诊可发现移动性浊音阳性。

　　(3)辅助检查：x线腹透或摄片可见积气和液平面。B超可发现病变部位近端有屈曲扩张的数个蜂窝状的无回声区，当发生绞榨时可见腹水。当怀疑结肠梗阻时可行钡剂灌肠检查以助诊断。

　　8.妊娠合并肾、输尿管结石

　　(1)病史：上尿路结石主要表现为与活动有关的血尿和疼痛，结石越小症状越严重。从元明显临床症状，到上腹部或腰部钝痛，到典型的肾绞痛即疼痛剧烈、呈阵发性，患者辗转反侧，可伴恶心、呕吐。疼痛可沿输尿管放射到同侧阴唇、大腿内侧。

　　(2)体检：腹肌紧张、肾区叩痛、输尿管结石部位深压痛。

　　(3)辅助检查：尿常规可有镜下血尿，当合并感染时有脓尿，细菌培养阳性。泌尿系x线平片、B超常可确诊。

　　9.妊娠合并肾盂肾炎

　　肾盂肾炎是妊娠晚期常见并发症之一。其原因有：①输尿管、肾盂、肾盏扩张，致使残余尿量增加。②膀胱、输尿管反流增加，细菌可逆行性感染。③增大的子宫及胎头的压迫，导致排尿不畅。④妊娠期尿液中碳水化合物增加，有利于细菌繁殖。⑤受妊娠期激素变化的影响，输尿管蠕动减慢。⑥由于子宫右旋致右输尿管受压，因此右肾常发病。

　　(1)病史：急性肾盂肾炎起病急，高热、寒战、腰部疼痛和膀胱刺激征，伴上腹部、腰部持续性钝痛或胀痛，程度不等，可沿输尿管向下腹及会阴部放射。

　　(2)体检：肾区有压痛，脊肋角处有叩击痛。

　　(3)辅助检查：尿常规见成团的脓细胞，细菌培养阳性，血白细胞计数升高。

　　10.上腹部疼痛

　　(1)子痫前期肝被膜下出血：妊娠期高血压疾病发展到子痫前期时，患者除感头痛、眼花、恶心、呕吐外，有时伴有上腹部疼痛。而子痈前期可引起肝细胞坏死，表现为有上腹疼痛，肝区有压痛和反跳痛。严重时致肝被膜下出血或被膜破裂出血，可引起疼痛并向右肩放射及内出血表现。查体：右上腹压痛，巩膜黄染，腹水征。辅助检查：肝酶升高、血小板减少、血红蛋白降低、异形红细胞或有溶血表现，腹部B超检查，结合妊娠期高血压疾病病史常可确诊。(2)急性胰腺炎：妊娠中晚期多见，病死率高达5%～37%。有胆道疾病和肥胖史，表现为突发性上腹部持续性剧痛，阵发性加重，向后背或肋下放射，伴恶心、呕吐、发热，严重时有意识障碍甚至休克。查体：上腹部可有明显压痛、反跳痛、肌紧张，但有时腹部体征不典型。辅助检查：血、尿淀粉酶水平升高，分别大于500 u/L和300 u/L、血清钙下降。腹腔穿刺液淀粉酶>1 200 u/L。CT和MRI可辅助诊断，B超检查示胰胆管结石可提示胆源性胰腺炎。

　　(3)胆结石、胆囊炎：妊娠期发病率为0.8%，由于孕期胆汁中胆固醇增高，胆盐分泌相对减少，有利于胆结石形成，诱发胆囊炎，因此70%的胆囊炎合并胆石症。患者多有高脂餐或疲劳史，常夜间发作。表现为右季肋部疼痛，可放射到右肩、背部，伴消化道症状，常反复发作。胆结石的疼痛为特征性的“胆绞痛”，即剧痛和缓解交替。当发展为胆囊炎时疼痛呈持续性，阵发性加重。伴恶心、呕吐、寒战、发热。体检发现胆囊区压痛、肌紧张，Murphy征可阳性、Robson点有压痛。B超对胆囊有阳性发现。

　　(4)胃、十二指肠溃疡：由于胃酸分泌减少，胃蠕动减慢，孕期该病较少见。发病者多有胃炎、胃溃疡既往史。表现为上腹部或剑突下刀割样或烧灼样疼痛，伴恶心、呕吐、反酸、暖气。胃溃疡疼痛多于餐后0.5—2h发作;十二指肠溃疡疼痛见于餐后3—4 h或饥饿时，进食可缓解。查体：上腹部局限性压痛。当发生穿孔时，腹痛剧烈，有化学性腹膜炎的严重腹膜刺激征。辅助检查：大便隐血阳性，胃镜检查可确诊。穿孔时，X线透视可发现膈下游离气体。

　　(5)急性胃肠炎：有暴饮暴食或不洁饮食史。表现为上腹部或脐周钝痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹泻。解痉药物可缓解疼痛。体温升高，腹部有压痛，但无反跳痛和肌紧张，肠鸣音活跃。大便检查有白细胞甚至红细胞，培养可找到病原体。

　　(6)病毒性肝炎：食欲减退、乏力、恶心、腹胀等妊娠不能解释的消化道症状。有肝区痛及压痛伴黄疽。肝炎病毒标志物检查阳性。

　　(7)急性羊水过多：多见于孕中期。短期内子宫急剧增大推移腹部脏器，因腹壁皮肤张力过大而疼痛，检查腹壁有触痛。伴呼吸困难、下肢及外阴部水肿。严重时有少尿、无尿。B超检查可确诊。

　　11.其他 妊娠期腹痛较少见的有子宫壁静脉曲张破裂，表现为上腹部突发撕裂样疼痛并随体位改变，有肛门坠胀感，查体见上腹部压痛、反跳痛，子宫持续收缩，有腹腔内出血体征。铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒引起的疼痛剧烈，无明确定位，但腹部体征不明显。