癌症性恶心呕吐的预防和治疗

　　【中医处理方法】

　　呕吐的基本病机在于胃失和降，胃气上逆。

　　具体分为虚实两类：实者由外邪、饮食、痰饮、郁气等邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发;虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。

　　一、辨证用药

　　建议处方如下：

　　1，藿香安胃散(《脾胃论》)

　　药物组成：藿香 半夏(制)　陈皮 厚朴 苍术炙 甘草 生姜 大枣

　　功能主治：温胃燥湿。本方用于化疗所致的恶心呕吐，伴湿阻中焦，不欲饮水，或苔腻脉滑者。由于中药济缓不济急，呕吐一出，汤药难下，预防呕吐可在化疗前2～3天开始服用中药。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。

　　2，旋覆代赭汤(《普济方》)

　　药物组成：旋覆花 赭石 党参 半夏 生姜 甘草

　　功能主治：补胃降逆，消痞止噫。用于胃气虚弱，恶心呕吐伴有反胃呃逆者。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用，连用3～5日。

　　3，小承气汤(《伤寒论》)加减

　　药物组成：大黄 枳实 厚朴 甘草 茯苓 陈皮 竹茹

　　功能主治：轻下热结。恶心呕吐，伴口臭，反酸，小便黄，大便干，舌苔黄等。

　　用法：每日l剂，水煎，分早晚2次服用。

　　4，柴平汤(《景岳全书》)加减

　　药物组成：柴胡 枳壳 白芍 清半夏 竹茹 薄荷 茯苓 厚朴 生姜 佛手 甘草。

　　功能主治：疏肝理气，和胃止呕。用于恶心呕吐，伴有胸闷不舒，两胁胀痛，时有呃逆，口苦、咽干等，每因情绪变化则症状加重。

　　用法：每日l剂，水煎，分早晚2次服用。

　　中成药：①舒肝和胃丸，每次6g，每日2次，口服;②柴胡舒肝丸，每次10g，每日2次，口服。

　　5，保和丸(《丹溪心法》)

　　药物组成：山楂神曲半夏茯苓陈皮连翘莱菔子

　　功能主治：消食化滞，和胃降逆。用于暴饮暴食后出现恶心呕吐，呕吐物酸腐或呃逆酸腐之气，脘腹胀满，进食症状加重，吐出后感觉舒服，大便或溏或结，气味臭秽，苔厚腻。

　　用法：每日l剂，水煎，分早晚2次服用。

　　中成药：保和丸，每次6～9g，每日2次，口服。

　　6，理中丸(《伤寒论》)加减

　　药物组成：党参白术干姜炙甘草茯苓吴茱萸木香砂仁法半夏陈皮

　　功能主治：温胃散寒，降逆。用于恶心呕吐，时吐清水、涎沫，常有胃痛，诸症遇寒加重，得温则缓解，伴有进食少，大便稀溏，乏力，困倦，舌淡等症状。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。

　　中成药：①良附丸，每次3～6g，每日2次，口服;②附子理中丸，每次6g，每日2次，口服;③香砂养胃丸，每次9g，每日2次，口服。

　　7，香砂六君子汤(《古今名医方论》)加减

　　药物组成：党参

　　白术茯苓姜半夏陈皮竹茹藿香砂仁蔻仁生谷、麦芽生姜

　　功能主治：益气健脾，和胃降逆。用于饮食稍有不慎，或稍有劳倦，即易呕吐，时作时止，食欲不振，胃腹胀闷不舒，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，舌质淡。

　　用法：每日l剂，水煎，分早晚2次服用。

　　8，益胃汤合橘皮竹茹汤(《金匮要略》)加减

　　药物组成：沙参麦冬玉竹石斛清半夏竹茹山药天花粉佛手白扁豆

　　功能主治：滋养胃阴，和胃降逆。用于在剧烈呕吐之后，或持续发热后，或手术后出现恶心呕吐，胃中嘈杂，不欲进食，甚至水人即吐，伴口燥咽干，口渴，舌红少津等症状。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。

　　9，藿香正气散(《太平惠民和剂局方》)

　　药物组成：藿香紫苏

　　白芷大腹皮厚朴半夏陈皮白术茯苓生姜大枣甘草

　　功能主治：疏邪解表，和胃降逆。用于呕吐食物，吐出有力，突然发生，起病较急，常伴有恶寒发热，胸脘满闷，不思饮食，舌苔白，脉濡缓。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。

　　二、其他治疗

　　1，小验方(1)《肘后备急方》：治猝干呕不止，捣生姜、葛根取汁服一升效。一方：用甘蔗汁温服半升，三服效。

　　(2)《衍义方》：姜蜜汤治呕吐，取姜汁一盏，煎滚收贮，白蜜半斤炼熟亦收贮。每服姜汁一匙、蜜二匙，沸汤调服，日夜五七次妙。

　　2，针灸治疗

　　(1)针刺

　　取穴：内关足三里中脘胃俞

　　方法：化疗前30分钟进行，留针20分钟，每日2次，至化疗结束后3天。

　　(2)穴位注射

　　取穴：内关足三里

　　药物：甲氧氯普胺 地塞米松 维生素B1

　　维生素B6

　　方法：每穴2ml，每日1次，至化疗结束后3天。

　　(3)耳针

　　取穴：胃肝下脚端脑神门

　　方法：每次取2～3穴，捻转强刺激，每日3～4次。

　　(4)灸法

　　取穴：中脘(在脐上四寸)

　　气海(在脐下一寸五分)

　　方法：艾炷受三七壮。

　　【西医处理方法】

　　一、治疗原则

　　主要是明确病因。纠正可逆因素，合理使用止吐药物。

　　二、治疗方法

　　(一)癌症本身及其并发症所致的恶心、呕吐

　　1，纠正可逆转的病因如纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡;咳嗽给予镇咳;胃炎给予抑酸及黏膜保护剂，并酌情停用胃黏膜刺激药物;便秘给予缓泻剂;颅内压升高给予脱水剂及皮质类固醇类激素;高钙血症给予双膦酸盐类药物;机械性肠梗阻给予松解或短路手术。

　　2，去除诱发因素 远离油腻和异味，避免接触易诱发恶心的食物和气味，选择易于消化的食物。

　　3，使用恰当的止吐药物 通常选择为甲氧氯普胺、氟哌啶醇;其他常用药物为;丁溴酸东莨菪碱(654—2)、胃长宁、赛克利嗪、左美丙嗪，也可采用5一HT3，受体拮抗剂;或在其他止吐措施基础上加用地塞米松。地塞米松可能会降低化学感受器触发带和血一脑脊液屏障对催化物质的渗透性，并减少脑干γ-氨酪酸(GAGA)的含量，从而加强止吐效果;另外对于肠梗阻和颅内高压，地塞米松还可通过抑制梗阻部位的炎性反应、减轻脑水肿来减轻梗阻、降低颅压。

　　(二)化疗所致恶心、呕吐的治疗

　　1，用于治疗化疗所致恶心、呕吐的药物按其机制可分为：

　　(1)β-多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺(10mg口服，每日3次)、氟哌啶醇、氯丙嗪;

　　(2)5-HT。受体拮抗剂，如昂丹司琼(8mg静脉注射，化疗前30分钟，或4～8mg口服，每日2次)、格拉司琼(3mg加生理盐水或5%葡萄糖20～50ml，静脉注射，化疗前30分钟，或1mg口服，每日2次，较大剂量9mg/24h)、托烷司琼(5mg加生理盐水或5%葡萄糖l00ml静脉注射，化疗前30分钟，必要时再口服5mg/d)等;

　　(3)抗焦虑药，如地西泮;

　　(4)糖皮质激素，如地塞米松;

　　(5)抗组胺药，如苯海拉明;

　　(6)神经激肽一1受体拮抗剂，Aprepitant(EmendTM)是目前的药物，与5一HT3受体拮抗剂联合应用有显著临床疗效。

　　2，由于化疗所致恶心、呕吐是由多种因素介导的，单一用药不能阻断所有机制，而增加剂量可增加毒副反应及加重患者经济负担，因此临床上多采用作用机制不同、毒副反应不同的几种药物联合，以增加疗效，减少副反应。如：5-HT3受体拮抗剂治疗顺铂引起呕吐的完全控制率为30%～50%，治疗其他化疗药物引起的呕吐反应，完全控制率在70%左右，但如在这类药物的基础上加用糖皮质激素类药物，其完全控制率可增加10%～20%。因此美国抗癌协会(ASCO)和癌症辅助治疗多国协会(MASCC)推荐那些使用高致吐性化疗方案(含或不含顺铂)的患者可采用5-HT。受体拮抗剂+地塞米松(20mg)来联合镇吐治疗;对于中度致吐的化疗方案可采用单药治疗，如地塞米松(4~20mg);而化疗方案仅轻度致吐的一般不推荐预防治疗。另外还有其他一些联合镇吐方案，如：甲氧氯普胺与地塞米松、苯海拉明联合;甲氧氯普胺与地塞米松、苯海拉明、地西泮等联合，联合后甲氧氯普胺的止吐作用明显增强，锥体外系反应等副作用的发生率明显降低。

　　3，目前对化疗所致的急性呕吐的处理已成为诊疗常规，而迟发性呕吐有时在院外发生，临床上对其发生率估计不足，故重视程度和处理方法也不足。常见的引起迟发性呕吐的化疗药物有：高剂量顺铂(50mg/m2)，卡铂(300mg/m2)，环磷酰胺(600～1000mg/m2)，阿霉素(50mg/m2)。发生迟发性呕吐的高峰一般在用药后48～72小时。现阶段临床上常用地塞米松联合甲氧氯普胺的方案治疗这种呕吐，并已证明其疗效优于单药或安慰剂，Aprepitant(EmendTM)也可用于迟发性呕吐。大部分试验结果表明;采用5一HT3受体拮抗剂单药治疗迟发性呕吐的疗效是令人失望的。

　　4，由于预兆性呕吐是一种条件反射，与医院环境或其他治疗相关因素有关，而与化疗无关。强烈的呕吐刺激加上呕吐不能得到控制将增加其发生的可能。因此治疗这种预兆性呕吐的较好方法是预防，即在初次化疔时就提供一个有效恰当的镇吐治疗方案。如已出现预兆性呕吐则可采用全身脱敏治疗的行为治疗，以控制这种呕吐的发生，药物治疗可考虑用苯二氮卓类等抗焦虑药。

　　(三)放疗引起的恶心呕吐

　　首先判断放疗部位、剂量的致吐性程度，根据不同程度选择用药。高致吐性放疗(如TBI，半身放疗或上腹部放疗)可口服或静脉应用5-HT3受体拮抗剂，中等致吐性放疗，应用小剂量地塞米松或5一HT3受体拮抗剂，疗效一致。

　　(四)镇痛剂引起的恶心呕吐

　　关于镇痛剂引起的恶心呕吐的治疗的研究很少。文献报道单药或联合止吐治疗(如5一HT3受体拮抗剂、氟哌啶醇、糖皮质激素)用于高致吐性镇痛剂治疗(女性与男性易患风险比为3：1，)。由于其他止吐治疗的不良反应，5一HT3受体拮抗剂和皮质激素更具优势。FDA已警示氟哌啶醇不应用于止吐一线治疗，有个案报道应用氟哌啶醇引起威胁生命的心律失常。

　　【护理】

　　一、评估

　　1，询问呕吐发生的时间、缓急、持续时间、呕吐次数、呕吐量、颜色、气味及混合物(如胆汁、血液、粪便等)、呕吐方式、呕吐前是否伴有恶心，呕吐与饮食的关系。

　　2，呕吐的伴随症状，如有无头痛、神志障碍、眩晕、胸痛、腹痛等。

　　3，询问食欲及体重变化情况，以评估患者有无营养障碍。

　　4，询问有无精神因素，并注意询问月经史及应用药物史。

　　5，恶心、呕吐引起的情绪反应及表现。

　　6，呕吐发生后所采取的应对措施及效果。

　　7，既往病史。有无高血压、脑外伤、溃疡病、肝胆系统疾病、肾脏疾病、糖尿病病史。

　　8，评估生命体征，尤其呼吸是否深大、次数、呼出气体的气味、精神及神志状态、有无脱水征、黄疸、腹部评估，脑膜刺激征，体重变化。

　　二、措施

　　1，护理人员应对患者同情、安慰，提供热情的帮助，给予心理护理。向患者解释恶心、呕吐是化疗药常见的副作用，并说明停用化疗药后症状会逐渐好转，以增强患者治疗的决心和信心。

　　2，体位及防止窒息的措施应采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，并用容器接取呕吐物，尽量避免引起呕吐的姿势。

　　3，指导患者进行缓慢的深呼吸，可有效减轻或者控制呕吐。

　　4，呕吐的护理呕吐应将口腔、鼻腔内的呕吐物清理干净，协助患者用温开水或生理盐水漱口，做好口腔护理。及时更换脏污的衣服、被褥、倒掉呕吐物等，开窗通风。

　　5，药物治疗的护理根据病情及医嘱可给适量的解痉剂，如阿托品;镇静剂，如地西泮;止吐剂，如甲氧氯普胺。

　　6，饮食护理应给患者少量清淡易消化的食物，并主要色香味的搭配，刺激患者食欲，鼓励患者少量多餐、细嚼慢咽，逐渐增加食量。严重呕吐不能进食者应给予静脉输液。

　　7，选择合适的化疗时间如傍晚、饭后。

　　8，病情观察 密切观察患者的呕吐时间、次数、呕吐物的量及性状，记录每日出入量，观察有无脱水及电解质紊乱的表现，定期测量体重，了解饮食情况及实验室检查指标的变化。

　　9，患者教育

　　(1)说明化疗的必要性及恶心呕吐是化疗的不良反应，并说明精神因素与发生恶心呕吐的关系，教育患者在化疗期间应保持乐观情绪及良好的心态，消除心理障碍，加强自我控制能力，克服化疗反应带来的痛苦。

　　(2)告诉患者呕吐可能带来的不良后果，如可发生脱水、电解质紊乱及营养障碍、体重下降，护理人员应给患者以饮食指导。如适当补充水分、进食易消化食物，鼓励患者少量多餐;并可让家属带一些患者喜欢的食物，注意色、香、味的调配，以增加食欲，避免饮食不当对机体产生的不利影响。