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分娩镇痛的预防和治疗

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　　理想的分娩镇痛必须具有下列特点：①对母婴无影响;②易于给药，起效快，作用可靠;③避免运动神经阻滞，不影响分娩过程;④产妇清醒，可参与分娩过程;⑤必要时可满足手术需要。现行的药物麻醉方法部分满足了上述条件。

　　常用的分娩镇痛方法主要包括非药物分娩镇痛和药物分娩镇痛两大类。尽管每一方法均有其特点和优点，但目前公认以腰段硬膜外镇痛最为有效且副作用较少，可使产妇保持一定的活动能力，主动参与分娩过程，即使自然分娩失败，仍可继续用于剖宫产的麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处。

　　一、非药物分娩镇痛

　　(一)心理疗法

　　心理疗法是消除产妇紧张情绪和减少子宫收缩疼痛的一种非药物疗法。通过减少大脑皮质对疼痛传人冲动(或信号)的感应，很大程度地消除产痛。心理疗法通过对产妇及其家属进行妊娠与分娩等知识教育，训练产妇采取特殊呼吸技术，转移注意力，松弛肌肉，减少恐惧、紧张，使其在医护人员的鼓励和帮助下，顺利度过分娩期。其优越性在于：能积极调动产妇的主观能动性，主动参与分娩过程，保持良好产力，使产程缩短，避免不必要的难产或剖腹产以及药物镇痛对胎儿和母体的影响。从而减少围产儿的发病率和死亡率。

　　1.自然分娩法：1933年由英国学者Read提出。主要是对产妇进行解剖与生理知识的教育，消除紧张和恐惧，训练肌肉放松，在分娩期加强特殊呼吸及体操训练，减轻疼痛。

　　2，精神预防性分娩镇痛法：20世纪50年代初苏联根据巴甫洛夫的条件反射学说，结合按摩方法实行分娩镇痛，其主要机制是增强大脑皮层的功能，使皮层和皮层下中枢之间产生良好的调节。精神预防性分娩镇痛应首先从产前做好，成立孕妇学校，让孕妇及其丈夫参加听课。在孕期给以生动易理解的宣传教育，介绍妊娠和分娩的知识，让产妇了解分娩的机理，学会分娩时的助产动作，建立家庭式病房，由其丈夫及家属陪伴。

　　3，陪伴分娩：Daula陪伴分娩在20世纪70年代由美国医生M，Klaus首先倡导，其内容是由一个有经验的妇女帮助另一个妇女。Daula陪伴分娩者，是由有过生育经验、有分娩基本知识的助产士或受过培训的妇女，在产前、产时及产后陪伴产妇，尤其在分娩过程中持续地给产妇生理上、心理上、感情上的支持。Daula陪伴分娩可消除产妇疑虑和恐惧情绪，增强自信心，从而提高痛阈，减轻产痛。这是目前心理疗法分娩镇痛的重要方法。

　　(二)水针分娩镇痛

　　是一种简单、易行且符合自然分娩规律，对产妇和胎儿无不良影响的分娩镇痛方法。其可能的作用机制是：①诱使体内释放内源性吗啡样物质如体内β一内啡肽;②局部注射渗透性小且弥散慢的无菌用水，产生机械性强刺激及压迫作用，阻断了部分种经传导。促进体内β一内啡肽水平的升高，从而产生镇痛作用。其操作方法是：根据疼痛涉及的神经传导部位，在第五腰椎棘突划一中线。左右各旁开2 cm，由此再各向下2 cm共4个点，皮内注射0，5 mL无菌注射用水，形成直径1.5 cm的皮丘。有研究显示，水针分娩镇痛法在临床应用中其制止腰痛的效果极其显著，显效率为91.67%，有效率为83，3%，总有效率达100%。对腹痛缓解不明显。对母婴安全，缩短产程，减少产后出血。

　　(三)经皮(穴位)神经电刺激

　　经皮(穴位)神经电刺激是一种非药理学技术，目前国内仅有少量的临床试验。对电极通常置于T10～L1脊神经支配区域的皮肤，其中一对电极置于脊柱中线旁。第二对电极置于S2-4脊神经支配区域的皮肤两侧。韩氏穴位神经刺激仪(HANS)采用疏密波(D，D波)变频穴位电刺激用于分娩镇痛，选穴分别是一对电极置于两侧的合谷穴，另一对电极置于脊柱正中线的至阳穴(T7～8棘突间)和脊中穴(T11-12间)。刺激强度合谷穴一般为8～12 mA;背部穴位为15～25 mA。以产妇能耐受较大强度为宜。结果表明：HANS组较对照组VAS评分降低了33%。另外HANS若复合硬膜外自控镇痛(PCEA)，分娩镇痛效果明显增强与单用PCEA相比，局麻药的用量减少38%，PCEA需求次数降低41%。

　　二、药物分娩镇痛

　　(一)全身给药与分娩镇痛

　　当产妇精神过度紧张，对分娩疼痛难以忍受，影响宫口扩张速度或血压较高，需要镇静、降压时，可给予适当的镇静药、镇痛药，以缓解产妇情绪紧张，减轻分娩疼痛，但大多数镇静药、镇痛药都具有中枢抑制作用，而且可通过胎盘屏障进入胎儿血液循环，抑制胎儿呼吸、循环功能。因此要严格掌握用药时机和用量，尤其强调个体化给药，以避免或减少副作用的发生。

　　(二)区域阻滞与分娩镇痛

　　1.宫颈旁神经阻滞：适用于产程。在两侧阔韧带的基部有来自子宫神经丛和骨盆神经丛的丰富神经分布，经子宫两侧的阴道穹隆注射局麻药可阻滞子宫下段和阴道上段的神经，从而消除宫颈扩张时的疼痛。在分娩进入活跃期、官颈口开大3～4 cm时，产妇取膀胱截石位，术者以右手食、中指作引导，将7号长针刺入宫颈3点、9点处，深度0，5cm左右，每点注射1%利多卡因10 mL。因阻滞后可能出现胎儿心率缓慢，持续时间可达十数分钟。宫颈旁神经阻滞禁用于胎儿宫内窘迫、妊娠高血压综合征、糖尿病以及过期妊娠等。

　　2，阴部神经阻滞：阴部神经阻滞是经阴道分娩常用的镇痛与麻醉方法。适用于第二产程。该法是通过局麻药阻滞阴部神经，减轻分娩过程中由于产道和盆底扩张所致的疼痛，并使阴道、会阴松弛，从而缩短第二产程。阴部神经阻滞可经阴道或会阴途径实施。经阴道途径阻滞时，产妇取膀胱截石位，左侧阻滞者以左手食、中指伸入阴道作引导，向下、向后摸到坐骨棘后，在左侧肛门与坐骨棘之间，局麻后把10 cm长的7号针刺入至坐骨棘高端，退出少许并转向坐骨棘高端内侧1 cm处，穿入骶棘韧带时有突破感。抽吸无回血后注射1%利多卡因10 mL，拔针至皮下，向外侧坐骨结节外注入10 mL，最后向阴道及会阴侧切口处注射10 mL，共30 mL。经会阴途径阻滞时，一手食、中指伸入阴道，触及坐骨棘及骶棘韧带，用细长针自坐骨结节与肛门问的中点进针，向坐骨棘高端内侧约1cm处穿过骶棘韧带时有落空感，抽吸无回血后注射1%利多卡因10 mL。阴部神经阻滞时应选用毒性最低的局部麻醉药;每次注药之前须反复回抽无血方可注药，以免发生局麻药中毒反应;穿刺准确定位，避免反复穿刺引起血肿、感染等;一旦发现局麻药中毒早期症状如头晕、耳鸣等时应立即停止给药，发生惊厥时应注意保护产妇，防止意外损伤，同时吸氧及进行辅助呼吸，静脉注射安定5～10 mg，维持血流动力学稳定。

　　3，椎管内给药与分娩镇痛：经椎管内给药是目前常用的分娩镇痛方法。其中公认以硬膜外镇痛最为有效，镇痛效果理想，且副作用较小。仅在药物选择和剂量不当时出现诸如对宫缩的感觉消失、下腹部以下镇痛区域麻木、低血压、尿潴留、寒战、腹肌收缩无力以致影响宫缩等副作用。其不良反应主要表现在：①抑制子宫收缩，减慢宫口扩张速度，使、第二产程延长，复合麻醉性镇痛药时可减少局麻药的剂量并明显减轻对产程和子宫收缩的影响;②硬膜外置管时间过早可致剖宫产率明显提高，宫口小于3 cm置管的产妇剖宫产率为28%，大于5 cm为11%，且产妇下床活动也不能改善过早置管对产程的影响;③硬膜外镇痛可影响子宫血流的重新分布，引起胎心率的加快或减慢。

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