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气胸的诊断

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　　【诊断方法】

　　(一)病史

　　凡胸部外伤或侵入性诊断、治疗操作后出现呼吸困难者，应疑有外伤性气胸。自发性气胸可在剧咳、屏气或用力后发生。多数患者突然起病，迅速发生胸痛及呼吸困难，少数起病缓慢，自觉症状也轻，起病后仅感胸部隐痛，常在数小时后渐发生呼吸困难。症状的轻重和年龄及原来肺的健康状况有关，如年轻人既往肺功能正常者，可仅表现为轻度呼吸困难，而原有肺气肿的老年人，在降低10%的肺容量时，就能出现显著的呼吸困难。气胸的症状与起病急缓、气量多少、临床类型、肺脏压缩程度及肺原发疾病等情况有关。

　　(二)体格检查

　　随气胸类型不同，引起呼吸困难的程度也不等，小量闭合性气胸常无呼吸困难，多量张力性气胸则有紫绀、强迫体位和显著呼吸困难。典型的气胸体征有患侧胸廓饱满、肋间隙膨隆、气管及心尖搏动向健侧偏移、呼吸运动减弱或消失，叩诊呈鼓音、触觉语颤及呼吸音减弱或消失。右侧气胸时肝浊音界下降，左侧气胸时心界叩不清，气量少时可昕到与心脏跳动一致的“劈拍”音。

　　(三)器械检查

　　1.x线检查

　　是诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎缩程度、有无胸膜黏连、纵隔移位及胸腔积液等。气胸侧透明度增强，无肺纹理，肺萎缩于肺门部，和气胸交界处有清楚的细条状肺边缘，纵隔可向健侧移位，尤其是张力性气胸更显著;少量气胸则占据肺尖部位，使肺尖组织压向肺门;如有液气胸则见液平面。

　　2.CT

　　对胸腔内少量气体的诊断较为敏感。对反复发作的气胸、慢性气胸者观察肺边缘有否造成气胸的病变，如肺大泡、胸膜带状黏连，肺被牵拉、裂口不易闭合等。气胸基本表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎缩改变。

　　3.胸膜腔造影

　　此方法可以明了胸膜表面的情况，易于明确气胸的病因。当肺压缩面积在30%～40%时行造影为宜，肺大泡表现为肺叶轮廓之内单个或多个囊状低密度影;胸膜裂口表现为冒泡或喷雾现象，特别是当患者咳嗽时，由于肺内压增高，此征象更为明显。

　　4.胸腔镜

　　可以较容易地发现气胸的病因，操作灵活，可达叶间裂、肺尖、肺门，几乎没有盲区，观察脏层胸膜有无裂口、胸膜下有无肺大泡及胸腔内有无黏连带。

　　5.胸腔气体分析

　　运用胸腔气体PaCO2、PaCO2及PaO2，/PaCO2比值三项指标，对判断气胸类型有一定意义。闭合性气胸的胸腔内PaO2≤5.33kPa、PaCO2常>5.33kPa、PaO2/PaCO2>1;开放性气胸PaO2>13.3kPa、PaCO2<5.33kPa、PaO2/PaCO2<0 4="" pao2="">5.33kPa、PaCO2<5 33kpa="" pao2="" paco2="">0.4，但<1。

　　【鉴别诊断】

　　一、原发性气胸

　　见于20～40岁青壮年，体格瘦长的男性。男女之比为5：1。无慢性咳嗽及肺部疾病史。突然发生不同程度的胸痛及呼吸不畅，或有刺激性干咳。少量或缓慢发生时可无症状，仅在x线柱查时发现。尽管在胸腔镜或剖胸探查时有胸膜下气肿泡存在，但x线胸片常无明显病变存在为其特点。

　　二、继发性气胸

　　1，慢性阻塞性肺病并发气胸见于慢性咳嗽的中老年或气喘史者，除胸痛、呼吸困难突发加重外。体检多有肺气肿征。仔细对比两侧胸部叩及听诊、气管及心脏位置才能发现气胸体征。X线可明确诊断。在张力性气胸或双侧气胸并存时，病情危重难以耐受x线检查，有经验医师可根据症状体征，小心地测量胸内压并抽气治疗来证实诊断。

　　2，肺结核并发气胸或脓气胸多有肺结核病史。除胸痛气急外，可伴有低热、盗汗、咳嗽、咯血或痰血。如有胸液产生，x线可见液平面及气胸边缘。痰查结核菌及胸液化验检查可明确诊断。

　　3，肺部化脓性炎症和肺脓肿引起的气胸和脓气胸多数有畏寒、发热、咳嗽、吐脓性痰的先驱症状。数日或一周多后才有突发性胸痛、气急、呼吸困难。体检多呈急性病容。胸廓饱满，气管心脏移向健侧。患侧叩诊上鼓下实，呼吸音和语颤减弱或消失。x线检查可发现液气胸及肺部病变，痰及胸液作病原菌检查可明确诊断。其中由阿米巴病引起者，称阿米巴脓气胸，胸液多呈巧克力色。

　　4，恶性肿瘤并发气胸40岁以上男性吸烟者多见。有刺激性于咳、痰中带血史。除突发性胸痛、气急外，有进行性消瘦、贫血或体重减轻。x线胸片除有气胸外，肺内常有块影。断层摄片、CT、纤维支气管镜及脱落细胞检查有助诊断。

　　5，弥漫性肺病伴发气胸除气胸的症状、体征和x线表现外。X线片两肺有弥漫性、间质性、纤维性和结节性阴影，其诊断必须详询职业史、家族史及个人生活史，结合全身情况、实验室及活组织检查，才能决定诊断。

　　三、月经性气胸

　　反复发生气胸的青、中年女性，X线肺部元明显病变，应详询气胸与月经的关系，诊断多无困难。

　　四、新生儿气胸

　　对娩出困难，有血液、胎粪、黏液吸入的呼吸窘迫婴儿，应加强监护。少量气胸无表现，或有轻度呼吸暂停、不安、易激动。大量气胸可有呼吸窘迫，严重者呼吸明显增快，有呼噜声、三凹征和紫绀。由于新生儿胸腔小，呼吸音广泛传导，判断呼吸音减弱和气胸常有困难，心尖搏动移向健侧可作为指标。在抢救婴儿呼吸窘迫综合征和应用呼吸机过程中，临床情况突然恶化，如心跳停止、脉搏减慢、血压下降、呼吸减慢、PaO2降低时，均应考虑是否并发气胸，x线片可资诊断。但需注意与新生儿透明膜病、先天性肺囊肿、大叶性肺气肿和膈疝相鉴别。高仟伏强光透照诊断法对新生儿气胸的诊断有帮助。

　　五、医源性气胸

　　胸腔穿刺、胸膜活检、经纤维支气管镜肺穿刺和经皮肺穿刺活检等发生的气胸，多为闭合性。只要患者的气胸症状、体征不明显，其临床重要性也不大，不必立即作x线检查，以免增加其气胸的漏出显。在心肺复苏、机械通气时，临床情况突然恶化，呼吸增快或呼吸机不同步，使机械通气更加困难。呼吸机上的吸气压峰值和平顶压均增高，此时应怀疑气胸，立即作胸部检查或床旁x线检查以明确诊断。

　　六、张力性气胸

　　无论何种气胸，如有气急进行性加重、紫绀、不能平卧、心跳呼吸增速、太汗淋漓或烦躁不安，并有气胸体征，均应怀疑张力性气胸之可能，立即测胸压、抽气、再测胸压。以确定气胸类型。如初次测压为正压，抽气后胸压下降或变为负压，观察5一10min压力不升高者，为闭合性气胸。如初压在O的上下波动，抽气后压力无明显降低，仍在O上下波动者为交通性气胸。初压很高，抽气后虽降为负压或稍降，观察数分钟压力又升高者，表示为张力性气胸。

　　七、血气胸

　　外伤性血气胸有外伤、穿通伤史;挤压伤时有肋骨骨折、骨擦音及局部压痛，配合X线及液气胸体征，诊断不难。自发性血气胸除有胸痛气急外，有进行性贫血、血压下降、休克。体检有液气胸体征，x线及胸腔穿刺抽出血液可确定诊断。

　　八、肺大泡

　　大泡性肺气肿以中老年多见，男多于女，可单发亦可多发。胸闷、气促缓慢发生。有时单个肺太泡可占据一侧或半个胸腔的容积。x线表现酷似气胸。多方位透视可看到大泡呈圆形、椭圆形，局部透光度增高。大泡向四周膨胀，将肺组织压向肺尖、心隔角或肋膈角，纵隔常有移位，膈肌下降。大泡的边缘看不到发线状肺边界，泡内可见有细小肺纹理。气胸边缘呈带状气影，外带无肺纹理。结合症状突然发生可资区别。

　　九、遗传性结缔组织病并发气胸

　　1 ，Maffan综合征是常染色体显性遗传病，以骨骼、心血管和眼组织病变为主要表现。合并肺太泡、肺气肿、肺囊肿和自发性气胸。患者肢体过长，细长指趾(蜘蛛足样)，胸骨畸形，脊柱后侧凸。可有主动脉瘤、主动脉回流、二尖瓣病、近视、水晶体异位等。结合家族遗传史、血清黏蛋白减少以及典型体征可资诊断。

　　2，Ehlers—Danlos综合征

　　以皮肤过度伸长、关节松弛、组织脆性增加为特征。症状有咯血和易损伤，出现皮下淤斑、出血。肺部有肺大泡、支气管扩张、反复感染和气管、支气管巨大。可合并气胸、骨畸形、凹陷胸和脊柱后凸。根据病史体征可作诊断。

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