异常引流的诊断
1，胃肠引流异常分析与鉴别 正常空腹胃液应为无色透明，引流量应小于300ml/d。如颜色正常，而量大于800ml/d，应警惕胃排空障碍的可能。如口服30%泛影葡胺造影发现胃蠕动弱或不蠕动，存在胃肠吻合者可发现造影剂很少通过吻合口，显示胃排空明显减缓，必要时可行胃镜检查，严重者可发现吻合口附近黏膜红肿，糜烂，吻合口狭窄通畅。胃肠引流量大时，通常首先采用保守治疗，更新留置胃肠减压管，严格禁水，温盐水定时洗胃，辅助肠外营养治疗，维持水电解质平衡，同时对伴有糖尿病及低蛋白血症患者予以治疗纠正，根据病情的不同，分别使用胃肠道动力促进剂如甲氧氯营胺、红霉素、多潘立酮或配合针灸等保守治疗。研究发现患者多可均在10～25天恢复胃动力，2周左右基本恢复。切忌盲目手术探查。
如果胃液呈灰白色混浊，应考虑存在慢性胃炎，一般不需要特别处理。如果胃液呈黄色或草绿色，提示存在胆汁反流，此种情况在胆道术后的患者比较常见，一般不需要特别处理，胃肠吻合术后患者如出现胆汁少量反流则提示吻合口通畅。如在其他病患出现此种情况。而引流量异常则需考虑肠梗阻的可能。如果胃液呈红色或淡棕色，往往提示溃疡病出血、浅表性胃炎胃黏膜出血、胃癌出血、十二指肠憩室出血、食管或胃底静脉曲张破裂出血等，胃肠吻合术后少量出血比较常见，一般给予止血、抑酸治疗后可好转，如出血量较大，应考虑及时胃镜检查、DSA，甚至手术探查。当胃液呈咖啡色，应考虑陈旧性出血，此种情况多见于胃癌等，应及时予以胃镜检查。
2，腹腔引流异常分析与鉴别 腹部外科涉及疾病众多。引流液的分析不能一概而论，需根据疾病、手术方式、引流管的位置等具体分析。
胃肠道手术后，常于吻合口旁或位置较低处如文氏孔、肝肾隐窝、陶氏窝、盆腔等处放置引流管，术后正常可引出少量淡血性液，引流量应在几天内逐渐减少至消失。如原来留置的引流管内引出含有胆汁或食物残渣的消化液，应考虑肠瘘的可能;高位小肠瘘排出液量多，质稀薄，含胆汁和胰液。低位瘘排出液量较少，稠厚，但瘘远侧有梗阻时排液量也较多。肠瘘患者多易并发脱水、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱。一般在2—3周内很快出现营养不良，出现消瘦、低蛋白血症、贫性，恶病质。瘘口周围可出现皮肤炎。肠瘘如处理不及时，会发生脓毒血症和败血症。严重时，患者全身情况迅速恶化，多个器官受累，危及生命。肠瘘的预防主要包括术前注意纠正低蛋白血症，术后予TPN及适当应用抗生素。研究发现未经肠道准备的肛肠手术肠瘘发生率为14%～26%。充分的肠道准备，减少肠道细菌数量。是降低术后感染率，保证吻合门良好愈合。手术时尽量减少对肠壁的损伤，加强缝合打结技术。保证近端结肠有足够的长度。使吻合口无张力，必须保证近端结肠有良好血供。
多数肠瘘可在3～6个月内自愈。如果存在下列情况，往往需要手术治疗才能彻底治愈：①瘘口较大，与肠管口径相当，甚至大于肠管直径，肠内容物大部分甚至全部自瘘口流出;②瘘口远端存在梗阻;③瘘口很靠近腹壁，肠管黏膜翻出，或瘘管已上皮化;④肠瘘内外口之间存在脓腔，引流不畅。瘘管过长，周围瘢痕组织增生过多，或有线头、肠石等异物存在;⑤原发疾病未能去除，例如肠结核、肠肿瘤等继发的肠瘘。
根据瘘管的形态，肠瘘可分为完全瘘、唇状瘘、管状瘘，依据瘘内口的位置可以分为高位瘘与低位瘘。习惯上以十二指肠空肠交界处为界，以上的为高位瘘，以下的为低位痿，正常成人消化道24小时分泌量约为8200m1(文献报道一般为7000～10000ml)。大量的消化液大部分在回肠、空肠或者是结肠重新吸收，仅有150ml左右随粪便排出。因瘘部位高低不同，肠瘘引起的病理生理变化不尽相同，高位肠瘘造成的病理生理紊乱往往较低位肠瘘严重。高位瘘失液量较大，能流失大量电解质和消化酶，容易导致水电解质的平衡紊乱和营养物质的代谢障碍。而低位瘘的生理紊乱和营养流失一般虽不明显，但其感染程度较高位瘘严重。从引流液的性状看，十二指肠瘘和上段空肠瘘流出液多含有黄色胆汁，淀粉酶明显增高，量可多至4000～5000ml，如患者进食，可见到没有完全消化的食物与进食后不久即自引流管中引出。下段空肠瘘引流物多为淡黄色稀蛋花样液。回肠瘘多为稀糊状，且有粪样臭味。结肠瘘多为粪样残渣，如瘘口很小可仅见气体排出。
肠瘘的处理：肠外瘘的全身性病理生理改变是明显的，但是它的起因是瘘口部肠液的外溢，因此肠外瘘瘘口局部的处理就成为肠瘘治疗中的一个重点，且有它的特殊性，不同于一般伤口的处理。其主要原则为：①及时清除溢漏肠液;②瘘口周的充分引流;③早期“吸引”、中期“堵塞”、晚期“修补”。重视肠瘘患者的营养支持治疗尤为重要。不论肠外或是肠内营养，均是促进肠瘘自愈的基础，在此基础上可以增加一些措施，更进一步促进肠瘘的自愈，如管状瘘的外堵，应用生长抑素、生长激素等。
全肠外营养的应用。改变了肠瘘的治疗策略，它维持了肠瘘患肯的营养与水、电解质平衡，也促进了肠瘘的愈合。肠外营养的应用使胃肠道处于休息状态。同时，从胃肠外给予高糖、高氮、高脂肪等营养物质，可抑制胃肠道液的分泌，直接降低肠瘘的肠液外漏，有利于控制瘘。更有利于瘘管的形成。肠内营养虽然不能减少肠外瘘肠液的排出量，但它同样可以改善患者的营养状态，促进组织的愈合，甚至更优于肠外营养。
手术区涉及胰腺器官的操作。例如胰腺体尾部切除术后，胰十二指肠术后。脾切除术后，脾窝、胰腺断面留置的引流管应尤其注意有无胰瘘的发生。如术中操作涉及胰腺区，术后腹腔引流管又出现无色透明液、灰白色液、褐色液等，检测淀粉酶呈显著升高。应考虑胰瘘的可能性。
对于胰瘘，HowaN的定义为术后腹腔液体经引流部位或切口流出超过5天，引流液中淀粉酶和脂肪酶的浓度3倍于血清值，液体量>10ml/d，即可诊断为胰瘘。根据胰液的漏出量，将胰外瘘分为高流量瘘(>200ml/d)与低流量瘘(<200ml/d)。又有将胰外瘘分为侧瘘与断端瘘，侧瘘是指胰管与胃肠道的连续性仍存在，亦称部分瘘;断端瘘是指胰管与胃肠道的连续性消失，亦称完全瘘。术后无感染的胰腺侧瘘的自愈率可达86%，而合并感染的侧瘘在治疗22周后其自愈率仅为53%。断端瘘的患者肯定无法自俞，需要手术治疗，如胰瘘的内引流手术或胰腺的部分切除术。
这些术后患者常伴有休克及血容量波动等情况，应严密观察患者的生命体征。此外还要注意观察患者腹部情况，胰腺空肠吻合口是薄弱的环节，术后早期大部分并发症是吻合口瘘。向家属和患者说明引流管的重要性及其目的，以免自行拔除。同时要防止引流管过长、受压、扭曲等造成管道阻塞。定时挤压引流管，每天2～3次，以确保通畅。当引流物多时即用负压吸引，当发现引流物混浊或呈脓性分泌物时即给予有效的冲洗，可采用双套管负压吸引。压力不可过大，以免损伤内脏、组织或血管。若有坏死组织脱落，阻塞管腔，可用20ml盐水冲洗。或重新更换内套管。密切观察并记录引流液的色、质、量，观察胰液的颜色，如冲洗的液体多而持续吸引的少，查找原因，及时处理。由于胰液的大量外渗，容易引起瘘口周围皮肤感染，可用氧化锌软膏涂抹，尽量有效吸引减少胰液外流。胰腺术后早期可根据患者状态给予胃肠外营养，待术后肠功能恢复，选用肠内营养治疗。速度应遵循由慢到快，开始速度40ml/h，后期改为100ml/h。浓度由低到高，温度用调温器维持在37—39%左右。防止腹泻，一旦出现腹泻应改为TPN，待病情稳定后改为EN直至经口进食为止。
但凡涉及胆道的手术，术后患者脾腔引流出金黄色液，应考虑胆汁漏的可能。临床上常见胆瘘的手术有胆囊切除术，胆总管探查术，肝脏手术，胆肠吻合术。鹏瘘常见原因是胆囊管残端关闭不全、胆囊床迷走胆管损伤、肝外胆管损伤及缝合技术缺陷。胆囊残端关闭不全主要是由于胆囊管炎症水肿、胆囊管壁增厚及管腔增大，腹腔镜胆囊切除术中使用大号钛夹，但胆囊管仍有缝隙，或胆囊营炎症水肿水退。钛夹松动脱落。故腹腔镜胆囊切除术中如发现胆囊管夹闭不满意，应以双钛夹夹闭，双钛夹留有间隙，剪断胆囊管时距钛夹在2-3mm。对钛夹不能完全夹闭的胆囊管可在上钛夹后先切断1/2胆囊管，然后再上一枚钛夹，达到完全关闭。对胆囊内无胆汁或白胆汁的病例不能认为胆囊管已闭锁而不处理胆囊管，胆囊管仍可再通，应妥善处理胆囊管。对Calot三角致密粘连，可切开壶腹前后壁用钛夹夹闭，尽可能满意处理胆囊管。不能满意处理胆囊管或胆囊壶腹残端关闭不满意时，应果断中转进腹。胆囊床溢胆汁通常是创面毛细胆管损伤，常规电凝处理，电凝处理后仍漏胆汁，应分离钳提起小胆管后上钛夹。副肝管损伤处理不当可引起严重后果，副肝管损伤强行修补或内引流带来的危害远远大于夹闭副肝管带来的危害。副肝管引流少量胆汁，肝脏具有强大的代偿能力，副肝管夹闭对肝功能无明显影响。肝外胆管损伤胆瘘关键是及时发现。术中用小纱布条置于网膜扎，数分钟后取出，观察有无胆汁染色。对疑有胆瘘可能，应嚣管引流。在剪侧孔时，将侧孔剪成缝隙状，必要时可用粗丝线穿过引流管，留线1cm，用钛夹将丝线固定在床面浆膜上以防移位。腹腔镜胆道于术强调操作下的细致、稳妥，分离力求轻柔，操作得当可显著减低胆瘘的发生率。术后充分有效的引流可使胆瘘转化为胆外瘘，处理就较为容易和安全。
常规拔除T管后即刻或数分钟至数小时出现上腹部疼痛，首先应考虑胆瘘可能，应立即行B超或瘘管放射介入插管造影确诊。胆瘘发生后选择适当的治疗方法，充分引流漏出的胆汁是最主要的治疗措施。少数病患发生胆瘘后即由瘘口插入介入导管并造影，确定瘘口部位，偶可直接插入胆总管引流，如不能插入胆总管，则抽吸腹腔胆汁后置管瘘管内口附近引流。但经引流等保守治疗患者仍出现高热，腹痛延及全腹及腹膜炎体征加重者主张急诊于术，传统认为剖腹探查，重新放置T管并行腹腔引流为最佳选择。笔者认为术中检查以清洗腹腔，重建胆汁外引流为基本原则，避免不必要的解剖分离;如术中顺利找到胆总管，则自原切口重置T管。如未找到胆总管或胆总管原切口，则行瘘管或单纯腹腔引流。预防T管防止后胆瘘的措施包括;①胆总管勿过度解剖，以免影响血供;②选用T管口径要适中;③T管长臂对应剪去三角小窗。以防拔管时侧方突出部刮破瘘管;④短臂不宜过长，以1，5～2，5cm为宜;⑤缝合胆总管时慎防缝到T管，部分学者认为缝合T管一侧可以减少误缝;⑥T管应最短距离引出，周围用大网膜填塞利于瘘管形成;⑦T管腹壁固定要可靠，以2针为好，以防脱出;⑧拔管时动作要轻柔，持续用力，切忌暴力，并用手原位固定瘘口周围腹壁，以免腹壁向前移动。
肝部分切除术后肝断面常有少量胆汁渗漏，只要保持通畅引流，多数在术后3-7天自愈。若胆汁引流量在术后l周不见减少反而增加，则为胆瘘。文献报告胆瘘的发生率为2，9%-19，4%。胆瘘的原因多系肝叶切除后左右肝管及胆总管仍残留结石或狭窄，肝断面胆管遗漏结扎或缝扎，或肝断面感染继发结扎线脱落，胆管断端外露或过早拔除T管，使肝断面胆管形成一定压力而使胆汁瘘长期不愈。我们的经验是术中进行仔细地胆道探查，妥善留置T管，肝断面充分结扎小胆管，超声刀的应用往往化繁为简，肝断面可使用肝针u型缝合，覆盖生物材料(如奈维补片)，断面留置引流管。
