肝脏肿瘤性(样)病变的诊断

　　诊断思路

　　(一)CT和MRI表现

　　1，原发性肝癌

　　(1)CT检查：平扫常见为边缘轮廓局限性突起，肝实质内可见单个或多个圆形或类圆形边界不清的低密度肿块影，有时可以是巨大肿块影，内部可见更低密度区，主要为坏死液化区。肿块周围可有假包膜。增强扫描的动脉期肿瘤大多数出现明显的斑片状或结节状强化，在尚未强化的肝实质内可见明显强化的肿瘤供血动脉，门静脉期时，强化的肿瘤密度快速降低;平衡期时，肿瘤的强化密度继续下降而与强化的肝实质背景形成明显反差，肿瘤又表现为低密度影。肿瘤的假包膜和肿瘤内部的纤维分隔可在延迟扫描中显示强化。当肿瘤侵犯门静脉、肝静脉或下腔静脉时，增强扫描可显示上述血管内出现充盈缺损;胆道侵犯时可引起胆道扩张;淋巴结转移时，可在肝门或腹主动脉旁及腹膜后见增大的淋巴结影。

　　(2)MRl检查：T1WI上肿瘤表现为稍低或等信号，肿瘤内部的出血或脂肪变时表现为高信号;T2WI上表现为稍高信号。假包膜在T1WI上表现为环形的低信号影。多回波序列扫描显示肿瘤的信号随回波时间延长，开始阶段略升高，然后信号逐渐降低。增强扫描时肿瘤的强化特点与CT的相似。用超顺磁性氧化铁增强扫描后，正常肝实质的T2WI呈低信号，而肿瘤则表现为相对的高信号。

　　(3)诊断要点①肝实质内单发或多发肿块，边界不清、密度或信号不均;②增强扫描时造影剂在肿瘤内部表现为“快进快出”;③门静脉、下腔静脉内可见癌栓征象，肝门、腹主动脉旁及腹膜后可见转移的淋巴结;④常有肝硬化及伴发症的表现。

　　2，肝海绵状血管瘤

　　(1)CT检查：平扫表现为肝实质内圆形或类圆形低密度肿块影，CT值约30HU，边界清楚，密度均匀，大的肿块内部可见裂隙状低密度区;增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方法，动脉期可见肿块自边缘开始呈现斑块状或结节状强化，密度高于肝实质，等同于同层面的腹主动脉密度，随着时间延长，对比剂向肿瘤内部扩散充填，密度逐渐下降。当与肝实质密度相等时，肿瘤与正常肝实质的分界模糊而整个瘤体显示不清，肿瘤“湮没”在肝实质内，随着时间的继续延长，对比剂从肿瘤内排出后，肿瘤又恢复为低密度影，边界逐渐清楚。大的肿瘤内部裂隙状低密度区可能始终不强化，这主要与肿瘤内部的瘢痕组织或血栓形成有关。

　　(2)MRI检查;T1WI上肿瘤呈现均匀的低信号;T2WI上表现为均匀的高信号，在多回波序列上，随回波时间的延长，肿瘤的信号也越来越高，在肝实质的低信号的背景下，犹如电灯泡随着功率的增大而亮度增强一样，即所谓的“灯泡”征。增强扫描时，肿瘤亦从边缘开始向内部逐渐强化，类似CT增强的表现。

　　(3)诊断要点①肝实质内单发或多发肿块，边界清楚、密度或信号均匀;②增强扫描时造影剂在肿瘤内部表现为“快进慢出”;③MRI多同波检查具有典型的“灯泡”征。

　　3，肝脏腺瘤

　　(1)CT表现：肿瘤密度与正常肝实质接近或略低，边缘清晰，呈球形。病灶中心可因出血而里低密度，如为新鲜出血则呈现高密度;增强扫描显示肿瘤富合血管，早期显示病灶均匀强化，与正常肝组织分界清楚，随后病灶密度下降。与正常组织呈等密度，延迟扫描转变为低密度，病灶内的出血区无明显强化。

　　(2)MRI表现：肿瘤信号不均匀，大多数肿瘤T1Wl上呈现高信号，T2WI上呈现等或高信号。在脂肪抑制或去相位扫描图像上。肿瘤与正常肝实质对比，表现为低信号，动态增强扫描显示肿瘤组织强化时间较长。用超顺磁性氧化铁增强扫描后，由于肿瘤细胞内含有Kupffer细胞，因而在T2WI上表现为低信号。

　　(3)诊断要点①好发于长期口服避孕药的女性;②肝实质内单发肿块，边界清楚、密度或信号不均，常有肿瘤内部出血征象;③增强扫描时肿瘤强化明显。

　　4，胆管细胞癌

　　(1)CT检查：CT平扫显示轮廓欠清的低密度实质性病灶，病灶内可见不规则形钙化。增强扫描后病灶边缘较平扫时清晰，病灶有不均匀性增强，但其增强程度明显低干正常肝实质，表现为一个由多结节组成的病灶，如果肿瘤接近肝门部。可见肿瘤远端的局部肝内胆管扩张。

　　(2)MRI检查;平扫显示边界不清，形态不规则的软组织影，T1Wl上呈等或低信号，T2WI上呈等或略高信号。增强扫描显示肿瘤组织为持续的高信号影，此时病灶边界相对清楚。

　　(3)诊断要点①边界不清的肿块;②常伴有肝内胆管扩张;③增强扫描时肿瘤强化不均匀。

　　5，肝脏转移性肿瘤

　　(1)CT检查;平扫显示肝实质内多发小圆形或类圆形的低密度影，少数可单发。肿块密度可表现为均匀或其内有低密度或高密度影。增强扫描动脉期肿块边缘呈不规则强化，门静脉期可出现整个肿瘤均匀或不均匀的强化，平衡期肿块密度恢复为低密度。部分肝脏转移瘤可表现为中央无强化的坏死低密度区，边缘为强化的高密度区，外周环绕一低于肝实质密度的水肿带，即构成所谓的“牛眼征”。

　　(2)MRI检查：显示肝内多发或单发，边界清楚的结节病灶，T1WI上为略低信号。T2WI上呈现不均匀的略高信号。部分肿瘤的中央坏死部分呈现T2WI上高信号，周围肿瘤组织的信号低于中央部分，外周的水肿带表现为高信号环，这样构成所谓的“环靶征”或“晕征”。增强扫描后肿瘤组织显示不同程度的强化。

　　(3)诊断要点①多数有明确的原发恶性肿瘤史;②肝实质内多发病灶;③增强扫描时肿瘤表现出“牛眼征”、“环靶征”或“晕征”。

　　6，局灶性结节增生

　　(1)CT检查：平扫显示肿块密度均匀，略低或接近周围正常肝蛆织，中央瘴瘟组织呈现低密度。增强扫描早期肿块呈均匀高密度强化，中央瘢痕区无明显强化，延迟扫描局灶性结节增生表现为强化程度持续时间较长。

　　(2)MRI检查：平扫显示局灶性结节增生的信号特点基本等同于肝实质的信号特点，可略有不同。中央瘢痕区可表现为T1WI上低信号，T2WI上高信号。增强扫描的特点与CT的强化特点相似，应用超顺磁性氧化铁增强扫描后，局灶性结节增生在T2WI上表现为低信号。

　　(3)诊断要点①多为单发结节;②增强扫描强化特点等同于肝实质的强化特征。

　　7，肝脏肉瘤

　　(1)CT检查：肝脏肉瘤由于含有多种间叶组织，而显示肿瘤密度不均匀;尤其是含有脂肪组织，而显示为特殊的脂肪密度，边界相对清楚。增强扫描显示肿瘤内部的软组织部分明显强化，而脂肪组织显示更清晰。

　　(2)MRI检查：平扫显示肿瘤组织信号不均匀，含有脂肪组织时，T1WI上表现为高信号，应用脂肪抑制序列，T1WI上脂肪信号可减低而呈低信号。增强扫描显示肿瘤呈现不均匀性强化。

　　(3)诊断要点①肿块较大，密度或信号不均;②增强扫描不均匀。

　　8，肝脏囊腺瘤(癌)

　　(1)CT检查：囊腺瘤平扫表现为巨大囊实性肿块，以囊性成分为主，可见壁结节和纤维分隔;囊腺癌表现为软组织成分为主，囊壁厚而不规则。增强扫描，囊腺瘤的囊壁强化不明显，但囊腺癌的囊壁强化明显。

　　(2)MRI检查：其表现基本等同于CT表现。

　　(3)诊断要点①囊性表现为主;②囊壁厚而不均;③增强扫描时囊壁强化。

　　9，肝脏血管平滑肌脂肪瘤

　　(1)CT和MRI检查：圆形或类圆形，边界清楚，混杂密度或信号肿块，其内可见具有特征性的脂肪密度或信号，脂肪抑制序列上脂肪组织呈现低信号。增强扫描显示肿瘤呈不均匀性强化。

　　(2)诊断要点①圆形肿块边界清楚;②特征性脂肪密度或信号;③增强扫描不均匀强化。

　　(二)临床资料的分析

　　肝脏肿瘤的影像学诊断与临床表现有密切关系。多数恶性肝脏肿瘤常常有明显的临床表现，而良性肿瘤的临床征象不明显，有的仅是在健康查体中发现。多种资料的综合分析是科学的诊断思路。

　　1，病史、药物史 既往的慢性肝炎或肝硬化病史与肝脏恶性肿瘤，尤其是原发性肝癌的影像学诊断有着密切关系。避孕药的长期使用对于肝脏腺瘤的诊断很有帮助。既往的其他恶性肿瘤病史对肝脏转移性肿瘤的诊断起到至关重要的作用。

　　2，临床表现 多数肝脏的恶性肿瘤都表现出明显的临床症状或体征，而良性肝脏肿瘤的临床表现常不明显。例如，原发性肝癌可以表现为消瘦、乏力、纳差、肝区疼痛，腹胀、上腹部肿块，也可以表现出原有的基础病变，如肝硬化的表现，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹水、脾肿大或门静脉高压的征象。肝脏海绵状血管瘤生长巨大时，可表现出腹胀、上腹部肿块等表现。肝脏腺瘤内部出血可遗成明显的急腹症。

　　3，生化检查 肝炎标志物的检查、肝功能的检查以及甲胎蛋白(AFP)的检查结果均与肝癌的诊断有密切的相关。同时这些检查结果也是了解肝脏有无基础病变最好的证据。

　　(三)其他影像学检查

　　肝脏肿瘤性(样)病变除CT和MRI检查外，其他影像学检查资料对其诊断也同样有着非常重要的帮助。例如超声学检查就能够对大多数肝脏肿瘤做出正确的诊断;血管造影或数字减影(DSA)能够明确了解肿癌的血供情况;放射性核素检查对局灶性结节增生的诊断有着很好的帮助。

　　 鉴别诊断

　　(一)原发性肝癌

　　原发性肝癌主要与肝海绵状血管瘤相鉴别。平扫有时鉴别困难，增强扫描时造影剂在原发性肝癌内表现为“快进快出”，即造影剂在肿瘤内部滞留时间短，而在海绵状血管瘤内表现为“快进慢出”，即造影剂在肿瘤内部滞留时间长，这是两者之间最主要的鉴别点;此外，原发性肝癌的病人影像资料常表现出肝脏基础病变，即慢性肝炎、肝硬化的表现，而海绵状血管瘤的病人资料中无明显肝脏基础病变的表现;原发性肝癌淋巴结转移时常表现为肝门部或腹膜后淋巴结增大，而海绵状血管瘤则无此征象。

　　鉴别要点：①有无肝硬化征象;②造影剂在肿瘤内部滞留时间的长短;③有无转移征象。

　　(二)肝脏腺瘤

　　肝脏腺瘤主要与海绵状血管瘤和局灶性结节增生相鉴别。海绵状血管瘤由于具有特征性的强化特点，一般不难鉴别。肝脏腺瘤内部常可见出血征象，而局灶性结节增生内部有时可见瘢痕组织，两者在CT上有时鉴别较难，在MRI上信号会有差异而容易鉴别。肝脏腺瘤常与长期服用避孕药有关，而局灶性结节增生与此无明显关系。

　　鉴别要点：①有无长期服用避孕药病史;②增强扫描的特征。

　　(三)胆管细胞癌

　　胆管细胞癌主要与原发性肝癌鉴别。胆管细胞癌主要发生于肝门部或肝左叶，边界不清，可见点状钙化影，多数伴有肝内胆管扩张，极少侵犯门静脉，与肝硬化无明显关系，而原发性肝癌多数边界不清，有时可见假包膜，压迫肝门时可出现肝内胆管扩张，常侵犯门静脉，与肝硬化有密切关系。实验室幢查：AFP在原发性肝痛中常升高，具有一定的意义;在胆管癌中常无明显变化。

　　鉴别要点：①有无肝硬化征象，AFP升高与否;②病灶是否侵犯门静脉;③有无明显的肝内胆管扩张和钙化。

　　(四)肝脏转移性肿瘤

　　肝脏转移性肿瘤多发、散在，具有典型的“牛眼征”，有原发病史是诊断肝脏转移性肿瘤的主要点。单发性肝脏转移性肿瘤常与海绵状血管瘤、肝脓肿和肝囊肿鉴别，肝脏转移性肿瘤增强扫描，肿瘤实质部分可中度强化;海绵状血管瘤具有特征性强化特点;肝脓肿壁可明显强化;而肝囊肿无明显强化。

　　鉴别要点：①有无原发恶性肿瘤史;②病灶是否多发;③有无典型的“牛眼征”。

　　(五)肝脏血管平滑肌脂肪瘤

　　肝脏血管平滑肌脂肪瘤主要与肝脏肉瘤相鉴别。后者少见，边界不清，可见远端转移征象。肝脏血管平滑肌脂肪瘤常表现边界清楚，无转移征象。

　　鉴别要点：①肿瘤边界清楚与否;②有无转移征象。