诊断思路
龛影主要见于消化道炎症和肿瘤。此类病变良性者以溃疡或胼胝性溃疡为代表，其病理基础是溃疡，郎病变局部黏膜和黏膜下层破溃、脱落形成的缺损，恶性者以溃疡型癌为代表，其次为平滑肌肉瘤、溃疡型恶性淋巴瘤，往往是在肿瘤隆起性病变的基础上，随着肿瘤增大，其中心部位发生缺血、坏死、脱落而形成。
鉴别良、恶性龛影主要应从以下二三方面进行分析。
(一)龛影的形态、轮廓、深度及底部特征
良性龛影多为圆形、类圆形等较规则形态;恶性者形态多不规则。呈地图状。
良性者轮廓清晰、边缘光滑;恶性者轮廓不清晰、边缘不规则。良性溃疡修复期，龛影形态可变得不规则，边缘不清晰。
单纯的深度对鉴别意义不大，需将病灶范围与深度进行比较，病变较浅而范围较大者，多见于早期胃癌。
良性龛影底部多较光滑，但在急性期也可凹凸不平，凹陷的最深部位于病灶的中央是其明显特征;凹陷底部出现隆起的黏膜结节是恶性的一个熏要特征，当这种黏膜隆起多发时，恶性的可能性则更大。
(二)龛影周边的隆起
良性龛影周边的隆起在溃疡的不同时期形态各不相同。急性期，由于黏膜水肿形成环形，表面光滑，逐渐向周围正常黏膜移行，外缘不清。修复期，环形隆起表面可不光滑，但较少呈结节状。恶性隆起形态不规则，呈结节状，外缘多清晰锐利，与正常黏膜界限较清。
(三)黏膜皱襞
良、恶性溃疡均可引起周围黏膜皱襞的纠集，黏膜尖端的形态有助于鉴别。良性龛影，黏膜尖端逐渐变细，有时因黏膜水肿也可增粗、肥大，但尖端无蚕食性破坏;恶性龛影，黏膜可狭窄，中断、杵状增粗及融合，黏膜狭窄可引起黏膜突然性变细。
鉴别诊断
(一)食管龛影
1，食管癌
早期食管癌在增粗的黏膜面上可出现龛影，单发或多发，直径多小于O，5cm，病变局部管壁略显僵硬，扩张度稍差。
溃疡型食管癌病变以溃疡为主，龛影位于腔内，大小、形状各异，轮廓不规则，病变处与正常食管分界清楚。溃疡一般沿食管纵轴发展，呈长条扁平状，切线位时，龛影深入食管壁内，部分龛影甚至超出正常食管轮廓之外。溃疡周围增生隆起明显时，可出现类似于溃疡型胃癌的“半月征”。病变局部管壁扩张受限，管腔轻度狭窄，常无明显通过受阻。近端食管多不扩张。
诊断要点①单发、腔内性龛影，轮廓不规则，其长轴与食管纵轴一致;②病变范围较局限，病变处与正常食管分界清楚;③病变局部管壁僵硬，蠕动消失;④管壁扩张受限，管腔轻度狭窄，无明显通过受阻，近端食管多不扩张。
2，Barrett食管 是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化，其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。Bar—rett食管本身通常不引起症状。主要表现为胃食管反流的症状，如烧心、反酸、胸骨后痛和吞咽困难等。但有25%左右的患者并无胃食管反流症状。本病的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。当内镜检查发现有明显的柱状上皮化生或病理学恬检证实有杯状细胞存在时可诊断为Barrett食管。
Barrett食管的主要x线征象为龛影，多为单发，有时也可多发，一般位于食管下段，太小在数毫米至3cm之间，多数为lcm左右。正面观，龛影多呈椭圆形，一般龛影越大则越趋于长形，其长轴与食管纵轴一致;切线位，龛影凸出于腔外，或以一较宽广的口部与食管相连，或以狭颈与食管相连。龛影轮廓光滑、整齐。邻近的黏膜纹可以正常，也可呈纤细状，直达龛影口部。溃疡周围肿胀明显时，龛影周围可见一窄而整齐的透光区。
本病主要应与食管憩窒和溃疡型食管癌相鉴别。
Barrett食管的龛影以狭颈与食管相连时，可类似食管憩室，但龛影周围可以显示黏膜纠集、透光带和食管炎的表现，而憩室的颈部常有黏膜纹通过。
Barrett食管的龛影较大而浅，口部较宽，若伴有邻近食管狭窄时，可类似溃疡型食管癌。但切线位前者龛影位于腔外，形态光整，邻近管壁光滑、柔软;而后者的龛影常位于腔内或部分位于腔内，形态、轮廓不规则，邻近管壁僵硬、蠕动消失。
诊断要点①好发部位为食管下段;②腔外性龛影，多为单发，形态光整;③邻近管壁光滑、柔软，蠕动存在;④内镜检查有明显的柱状上皮化生或病理学活检证实有杯状细胞存在时可诊断为Barrett食管。
(二)胃龛影
1，胃溃疡
胃溃疡(gastric ulcer)是一种常见的慢性消化系统疾病。好发于胃小弯角切迹附近，幽门前区及幽门管次之，胃前、后壁较少，大弯侧罕见。大多为单发，直径0，5～10，0cm不等，80%者直径小于2，Ocm。
病理改变主要为胃壁破溃、脱落形成缺损。病变先从黏膜层开始，逐渐累及黏膜下层、肌层，直至浆膜层，形成深浅不一的溃疡。若溃疡穿破肌层达浆膜，称为穿透性或贯穿性溃疡;一旦浆膜被穿破可引起急、慢性穿孔。急性穿孔可引起气腹和腹膜炎。慢性穿孔常穿向周围脏器或穿孔，被大网膜等粘连、包绕形成穿孔性渍疡;当溃疡慢性、反复发作，周围具有大量的纤维结缔组织增生形成坚硬的胼胝样改变时，称为肼胝性溃疡。溃疡呈圆形或椭圆形，一般底部乎坦，但也可高低不平。溃疡口部光滑整齐，急性期可见由炎性水肿、纤维组织增生、隆起所致的透明带;慢性期可见因瘢痕收缩引起黏膜纠集，表现为黏膜皱襞呈“车辐状”向溃疡集中。
临床上，胃溃疡表现为反复发作的上腹部疼痛，常于餐后半小时发生，持续1～2小时后逐渐减轻至消失。可伴有饱胀感、烧灼感、消化不良及明显的体重减轻，与因疼痛影响进食量有关。病程较长者常伴营养不良和贫血。
X线检查，龛影是胃溃疡的直接征象。正面观察，充盈像上龛影常被掩盖而不能显示，适当加压时可见龛影呈圆形或椭圆形。龛影在切线位最易显示，呈乳头状突出于胃轮廓之外，边界清楚。急性期龛影口部可见由黏膜水肿、纤维组织增生、隆起所致的透明带，此为良性溃疡的重要特征。当透明带呈一宽约1一2mm的光滑透明线时，称为黏膜线;当透明带宽约0，5～1，0cm时，形如一项圈，称为项圈征;当龛影口部上下端明显狭小、对称、光滑，形如瓶颈，称为狭颈征。慢性期因瘢痕收缩，引起黏膜纠集，可见黏膜皱襞呈“车辐状”向龛影集中，比较规则，逐渐变细达龛影口部边缘。
穿透性溃疡的龛影深大，深度和直径常大于lcm，水肿带明显。当溃疡逐渐扩大、增深，发生慢性穿孔时。切线位龛影呈一圆形或椭圆形囊袋状，其内常有气体和液体潴留，立位检查随着钡剂进入，囊腔内可见气、液、钡三层密度阴影。穿孔性溃疡的龛影通常较大，甚者直径可达10，Ocm。胼胝性溃疡龛影呈圆形或椭圆形，常较大，直径多超过2，0cm，多数相对较浅，深度不超过lcm，口部宽，边界清楚、整齐，常伴黏膜纠集，直达龛影口部，且越近口部黏膜纹越细。
胃溃疡经过适当的治疗，可以痊愈。在其愈合过程中，龛影逐渐变浅、变小，切线位龛影由乳头状变为锥状，水肿减轻或消失。浅而小的溃疡，愈合后龛影消先不留痕迹;较大溃疡愈合后可留有瘢痕，致局部胃壁平坦、蠕动呆滞、胃小弯缩短及黏膜纠集，龛影消失。
胃溃疡易发生恶变。若龛影变得不规则或出现尖角征、局部出现小结节样充盈缺损和指压迹、黏膜杵状增粗、中断及治疗过程中龛影增大，均为溃疡恶变征象。
胃溃疡的龛影颇具特异性，典型者较易诊断。关键是如何显示龛影、如何与恶性龛影进行鉴别及良性溃疡恶变征象的及时发现。
诊断要点①典型临床表现为反复发作的上腹部疼痛，常于餐后半小时发生，持续1～2小时后逐渐减轻至消失;②好发部位为胃小弯角切迹附近，大多为单发，直径多小于2，0cm;③典型x线征象示龛影突出于胃轮廓之外。呈乳头状，边界清楚。急性期龛影口部可见透明带的各种征象，如黏膜线、项圈征及狭颈征;慢性期黏膜皱襞呈“车辐状”向龛影集中，比较规则，直达龛影口部，且越近口部黏膜纹越细。
2，胃癌 早期Ⅱc型(浅表凹陷型)和Ⅲ型(凹陷型)胃癌在胃壁上均有深浅不等的缺损，以形成龛影或钡斑为共同特点。切线位龛影可呈圆形或不规则形，正位表现为钡斑，依凹陷深度的不同，铋斑或浓或淡，大小不一。边缘多可辨认，但不整齐或有压痕样凹人。龛影周围多有黏膜纠集，尖端形态具有重要的诊断价值。黏膜尖端可有膨大、蚕食、狭窄、截断和融合等改变。早期凹陷型胃癌x线诊断较为困难，政变轻微者易被误认为良性溃疡，努力显示溃疡口部特征和周围黏膜形态十分重要，定性诊断主要依靠胃镜活检。
中晚期胃癌中，BorrnmannⅡ型(局限溃疡型)和Ⅲ型(韫润溃疡型)以形成溃疡为主。BorrnmannⅡ型肿瘤向胃壁生长，形成溃疡，边缘隆起呈堤坝状，周边黏膜破坏、中断。BorrnmannⅢ型肿瘤有较大溃疡，边缘隆起与破坏并存，肿瘤黏膜下浸润大于肉眼所见的肿瘤部分。
溃疡型胃癌x线片主要表现为恶性龛影，其口部常不规则，具有如下特征性表现：
(1)指压迹征：表现为龛影口部有凸面朝向龛影的不规则形弧形压迹，如手指压迫状，加压后显示更清晰。其病理基础为黏膜及黏膜下层癌细胞结节状浸润。
(2)裂隙征：表现为两个指压迹之间向口部外方突出的尖角状影，其病理基础为溃疡周围的破溃裂痕或两个癌结节之间的凹陷。
(3)环堤征：表现为龛影周围一圈不规则的透亮带，切线位呈半弧形，宽窄不一，其病理基础为肿瘤破溃后留下的一圈隆起边缘。
(4)半月综合征：由位于胃轮廓之内、大而浅的半月形龛影和龛影周围环堤构成，切线位加压投照时显示清楚。病变处黏膜皱襞破坏、中断、消失或呈结节状、杵状增粗，局部胃壁僵硬，蠕动消失。
X线片上，溃疡型胃癌与良性胃费疡可从以下几点进行鉴别。
(1)龛影位置：良性溃疡龛影在胃轮廓之外，癌性溃疡龛影位于胃轮廓内或部分位于胃轮廓内。
(2)溃疡的口部特征：良性溃疡龛影口部光滑、整齐，透明带较窄且宽窄一致，可见项圈征、狭颈征和黏膜线，无指压迹征、裂隙征及息肉样充盈缺损，癌性溃疡龛影口部常不规则。可见指压迹征、裂隙征及息肉样充盈缺损，无项圈征、狭颈征和黏膜线。
(3)环堤：良性溃疡无环堤征，癌性溃疡有环堤征。
(4)黏膜皱襞：良性溃疡黏膜呈放射状向龛影集中，直达龛影口部，且越近口部黏膜纹越细，而癌性溃疡黏膜常突然中断，近口部处黏膜纹常呈结节状、杵状增粗。
诊断要点①好发部位为胃窦小弯侧;②腔内性龛影，其口部常不规则，伴有环堤征、指压迹征及裂隙征;③病变处黏膜皱襞破坏、中断、消失或旱结节状、杵状增粗，局部胃壁僵硬，蠕动消失。
3，胃恶性淋巴瘤 早期胃恶性淋巴瘤普通钡餐检查很难发现，理想的双对比尤其是低张双对比造影，可明显提高检出率。其中表面凹陷型可见病变处胃小区、胃小沟不规则，合并多发斑点状小龛影;溃疡隆起型可见多发表浅溃疡，周围有扁平状隆起的黏膜围绕。
进展期溃疡型胃恶性淋巴瘤以龛影为主要表现。龛影位于腔内，呈边缘锐利的新月形、楔形或不规则形。龛影可为单发、巨大，直径达10余厘米;也可表现为多发浅表溃疡。正面观可见不规则的“环堤征”，切线位病变处胃壁不规则凹陷，边缘缓慢倾斜，周围黏膜破坏、消失，代之以隆起的边界。
此型胃恶性淋巴瘤常需与溃疡型胃癌和良性胃溃疡进行鉴别。
胃癌多单发，病灶边界不清，溃疡较深，常呈多角形，局部胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔缩小，易引起梗阻。而胃恶性淋巴瘤病变范围广，边缘锐利，以多发浅表溃疡居多，局部胃壁较柔软，蠕动存在，胃腔容量改变不大，不引起梗阻。
胃溃疡龛影位于腔外，星乳头状，边缘规则，基底光整，口部有“项圈征”或黏膜纠集，无肿块，胃壁柔软，治疗后龛影可缩小或消失。两者一般不难鉴别。
诊断要点①多发为主;②局部胃壁柔软，蠕动存在;③不引起梗阻。
4，平滑肌瘤和平滑肌肉瘤 除平滑肌瘤和平滑肌肉瘤外，胃良性肿瘤及除胃癌、胃恶性淋巴瘤之外的胃部其他恶性肿瘤或较少形成溃疡，或溃疡浅、小，x线检查不易发现，或龛影本身不具特异性，无助于疾病的诊断和鉴别诊断。而平滑肌瘤和平滑肌肉瘤常伴溃疡形成，其龛影位于充盈缺损的中央，呈不规则“脐凹样”或“牛眼样”龛影，较具特征性。
平滑肌瘤和平滑肌肉瘤表现类似，单凭X线检查很难鉴别，有时即使活检也难确定。一般认为如瘤体直径大于5cm、出现溃疡、中央坏死、瘘管及囊变者，平滑肌肉瘤可能性大。
5，胃结核 溃疡型胃结核表现为胃小弯多发或单发的龛影，龛影口部可见因溃疡边缘卷曲状隆起而形成的环带状透亮影。附近黏膜皱襞增粗且向龛影处集中，无破坏或中断现象。胃蠕动存在，若胃周围有钙化的淋巴结阴影或有瘘管存在，有助诊断。
6，胃血吸虫病
胃血吸虫病急性期X线检查可见龛影，单发或多发，与一般胃溃疡X线表现相似，二者不易鉴别。X线诊断应结合胃肠道其他部位的改变、病史及实验室检查等，全面考虑，才能做出正确诊断。
(三)十二指肠龛影
1，十二指肠溃疡 十二指肠溃疡(duodenal ulcer)较胃溃疡多见，其发病是胃溃疡的4倍。男性明显多于女性，为(3～10)：1，青壮年好发。发生于十二指晒球部者约占90%以上，其次是球后部，其他部位甚为少见。若与胃溃疡同时发病，称为复合性溃疡。
溃疡常发生在球部前、后壁，呈圆形或椭圆形，大小深浅不一，平均直径lcm左右。多为单发，也可多发，若前、后壁同时发生，称为“对吻性溃疡”。急性期，溃疡口部可见由炎性水肿、纤维组织增生所致的透明带，也可见因瘢痕收缩引起黏膜纠集，表现为黏膜皱襞呈“车辐状”向溃疡集中。由于十二指肠球部腔小、壁薄，炎性水肿、痉挛或瘢痕收缩均极易引起球部变形而失去其正常形态，此时溃疡大多被掩盖而仅见球部变形。溃疡累及浆膜层时可引起急、慢性穿孔，前者导致急腹症;后者常穿向周围脏器或穿孔被大网膜等包绕形成穿孔性溃疡。十二指肠溃疡一般不发生恶变。
临床上，十二指肠溃疡多表现为反复发作的周期性、节律性中上腹痛，以饥饿性疼痛为主，表现为疼痛一进食-缓解，疼痛部位较固定和局限，疼痛在夏季多缓解。常伴有反酸、暖气、腹胀及消化不良。胃液分析多有胃酸增高。
龛影是球部溃疡的直接征象。球溃疡的龛影为良性龛影，一般较小，直径很少超过1cm，常为绿豆或黄豆大小，正面观呈圆形或椭圆形边缘光滑的钡斑，充盈加压像可见龛影周围有一圈光滑的透亮带，或见黏膜皱襞纠集呈“车辐状”向龛影集中;切线位龛影表现为突出腔外的锥状、轧头状或半圆形，这通常在十二指肠充盈时才能清楚显示。
穿透性溃疡的龛影较大而深，直径一般超过O，5cm，巨大穿孔性溃疡其龛影可达2～3cm，立位时甚至可见液平，不要误认为是球部本身。
球部变形是诊断球部溃疡的常见而重要的征象。由炎性水肿、痉挛或瘢痕收缩引起，表现为“山”字形、三叶状、花瓣状、葫芦形或伴假性憩窒形成，恒定存在。
激惹征是球溃疡较为常见的间接征象，由炎症刺激引起，表现为钡剂在球部迅速通过，不易停留，导致球部不易充盈。
诊断要点①典型临床表现为周期性、节律性中上腹痛，以饥饿性疼痛为主，表现为疼痛进食缓解，疼痛部位较固定和局限;②十二指肠球部龛影或恒定的球部变形。
2，平滑肌瘤及平滑肌肉瘤
同其他部位的平滑肌源性肿瘤一样，肿块中心可发生溃疡，表现为充盈缺损的中央出现不规则“脐凹样”或“牛眼样”龛影，较具特征性。
(四)小肠龛影
1、肠结核 溃疡型结核较增殖型多见，好发于回肠末端，且可延及盲肠和右侧结肠。早期肠壁集合淋巴结和孤立淋巴滤泡受侵，淋巴结肿大坏死，继而融合成干酪样病灶，黏膜糜烂、溃疡形成，溃疡大小、形态不一，边缘常不规则，且为多发。溃疡可向下侵人黏膜下层、肌层，甚至浆膜层。结核性溃疡穿孔甚少。但可形成脓肿及瘘管。病变严重者，愈合后可产生大量瘢痕组织，引起肠腔狭窄;因病变顺肠管横轴发展。故肠腔多呈环状狭窄，可引起肠梗阻。
溃疡型肠结核x线表现如下：
(1)跳跃征或激惹征象：是溃疡型肠结核的典型表现。指因回盲部炎症、溃疡形成，钡剂通过此段迅速，不能正常停留，致回肠末端，盲肠和升结肠充盈不良或仅少量钡剂充盈呈细线状，而上下两端肠管则充钡正常。此时病变肠袢如能充盈(如钡剂灌肠)，管腔尚能扩张。
(2)龛影：呈小尖刺状，充盈像局部肠壁边缘不规则，呈锯齿状。
(3)黏膜皱襞增粗、紊乱。
(4)管腔狭窄的后期，大量纤维组织增生致肠壁增厚，管腔不规则狭窄，常伴回盲部缩短，狭窄以上肠管扩张。病变常累及回盲瓣。
诊断要点①好发部位为回肠末端和盲肠，其次是升结肠;②好发年龄为20～40岁，女性多于男性;③跳跃征或激惹征象;④多发小尖刺状龛影，充盈像局部肠壁边缘不规则呈锯齿状;⑤黏膜皱襞增粗、紊乱，病变常累及回盲瓣。
2，小肠Crohn病 黏膜“口疮样”溃疡是小肠Crohn病的早期表现，x线片上呈散在分布的直径2mm左右的类圆形钡点，周围环绕水肿所致的透亮晕影;随病变进展，溃疡变成横行或纵行，呈条纹状影，且多出现在肠系膜附着侧;裂纹状溃疡为深在溃疡，其深度可达3mm，切线位肠壁边缘呈尖刺样突起。溃疡易发生穿孔，形成肠曲间瘘道，也可形成脓肿。粘连可使肠曲形态僵硬、固定。
小肠Crobn病的x线表现和好发部位与肠结核极其相似，鉴别较为困难，但肠结核常以激惹、痉挛收缩为主，肠管外形可变，少有Crohn病的节段性肠管显著狭窄变细，也较少形成瘘管。诊断要点 参见充盈缺损部分之小肠Crohn病。
(五)结肠龛影
1，溃疡型结肠癌 溃疡型结肠癌起自黏膜层向肠腔生长，并同时向肠壁各层提润，中央部分迅速坏死、溃烂，形成巨大溃疡，溃疡形态不一，多呈不规则扁平状，深达肌层，有环堤形成。如溃疡伴周边浸润，则无环堤表现。
x线表现龛影较大且不规则，沿结肠长轴发展，边缘有尖角及不规则的充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失。其典型x线表现为“苹果核”征，造成“苹果核”征狭空段的两端是溃疡的环堤，中央的管腔狭窄段为癌性溃疡形成的癌性隧道。结肠气钡双重对比造影能更清楚地显示腔内不规则的软组织肿块影。
诊断要点①腔内巨大龛影，形态不一，不规则扁平状，其长轴与结肠长轴一致;②边缘有不规则的充盈缺损，局部肠壁僵硬，结肠袋消失;③病变范围局限，病变与正常肠管分界清楚。
2，溃疡性结肠炎(进展期) 进展期溃疡性结肠炎常有明显的溃疡形成，钡灌肠充盈像上多发浅小溃疡可使肠壁边缘呈锯齿状或尖刺状突出;较大溃疡则可使肠壁边缘出现一连串大小相仿、形似揿扣底般的小壁龛。这种较大溃疡并不多见，据统计，急性期出现率为30%，慢性恬动期仅为14%。黏膜像显示黏膜纹排列紊乱、粗细不一，或模糊不清，肠腔内可见多数斑点状钡剂存留，此即溃疡之龛影。双对比像溃疡显示最为满意，多数细小溃疡使肠壁轮廓线增厚，失去正常光措细线状，形态变得粗糙不平，形如细皱纹纸样;较大溃疡可呈一排透光的细小憩室状影突出于肠腔之外;正面观表现为致密钡斑，形如圆碟状，其周围可有细线状透明水肿区环绕。
溃疡性结肠炎与Crohn病的临床表现很相近，有时鉴别相当困难。溃疡性结肠炎的病变常位于直肠和乙状结肠;而Crohn病的病变多位于回盲部及右半结肠。病变呈跳跃式，黏膜有裂隙样溃疡，深入肠壁，常有脓肿、瘘管及窦道形成。
诊断要点①好发于直肠和乙状结肠;②钡灌肠充盈像上多发浅小溃疡可使肠壁边缘呈锯齿状或尖刺状突出;较大溃疡则可使肠壁边缘出现一连串大小相仿、形似撤扣底般的小壁龛;③肠壁轮廓线增厚，失去正常光滑细线状，形态粗糙不平，形如细皱纹纸样;较大溃疡可呈一排透光的细小憩室状影突出于肠腔之外。
3，结肠恶性淋巴瘤 随着肿瘤不断增大，引起组织坏死脱落形成溃疡时，可出现不规则或多发浅表的龛影。
4，结肠血吸虫病(急性期)
由虫卵内毛蚴分泌毒京作用，引起肠黏膜充血水肿、嗜酸粒细胞浸润，中心部坏死，形成脓肿，脓肿破溃可形成溃疡，X线片上可见多发散在或密集、大小不一的浅小龛影，肠壁边缘呈锯齿状突出，且常伴不同程度肠道功能紊乱。
诊断要点①疫水接触史;②发散在或密集、大小不一的浅小龛影，肠壁边缘呈锯齿状突出;③粪便中或乙状结肠镜检时找到血吸虫卵或孵出尾蚴。
