脉搏异常的诊断

　　诊断思路

　　一、病史

　　脉搏异常多数是由心血管病。周围血管病及全身疾病引起。间病史时除询问全身各个器官系统及个人史外，应着重询问心血管病和周围血管病的病史。

　　二、体格检查

　　脉搏检查是心血管检查中不可缺少的重要步骤，脉搏是体格检查重要的生命体征之一，因为脉搏异常多数是由心血管及全身疾病引起，应在全面系统的全身体格检查基础上，重点检查心脏、血管、血压等情况。检查脉搏时，必须选择较浅表的动脉，一般用桡动脉，在某些情况下需检查颈动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉甚至颞浅动脉、耳前动脉等。检查时要注意两侧对比，必要时还要做上下肢脉搏对比，观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。通过脉搏的检查，尤其是对脉搏的速率、节律，紧张度、强弱以及周围血管有无杂音的榆查。可在短时间内获得某些疾病等方面的资料以及全身循环功能状态;检查心脏时应注意心音的强弱、心率的快慢、心律是否规整以及有无杂音、异常心音、心包摩擦音等;四肢血压的检测，进行上下肢和两侧肢体血压的对比，当两侧肢体血压超过正常时，具有重要的定位意义。尤其是在基层医院无超声等先进仪器时，进行踝臂指数测量对肢体狭窄程度的判断具有重要价值。

　　三、相关检查

　　(一)实验室检查

　　1，血常规 有助于贫血及感染所致心脏病(心肌受损)的诊断。

　　2，甲状腺相关检查

　　甲状腺功能亢进症患者可出现血TT3、TT4、FT3、FT4增高，血TSH降低，甲状腺摄碘率升高;甲状腺抑制试验阴性，甲状腺超声可见甲状腺肿大。甲状腺 功能减退症的患者可出现血TSH升高TT3、TT4、FT3、FT4降低。

　　3，其他实验室检查 血沉加快，血清抗“O”效价测定、CRP增高见于风湿热;心肌损伤标志物改变见于冠心病及急性冠脉综合征患者;动脉血气分析有利于呼吸系统疾病所致心力衰竭的诊断;血培养为诊断不明高热的重要依据;病毒抗体及心肌活检有助于病毒性心肌炎的诊断;血中微量元素检查有助于克山病诊断，外周血及骨髓象涂片检查可明确贫血病因。

　　(二)影像学检查

　　1，动脉波描记仪 脉搏波形亦可用无创性脉波描记仪描记，脉搏图有助于诊断脉搏波形异常。

　　2，心电图 有助于冠心病、急性冠脉综合征、高血压诊断，除可发现心肌缺血，心律失常还可明确心律失常的性质以及ST一T改变。如静态心电图未发现心律失常可进行24小时动忐心电图监测。心电图V1导联p波终末向量阳性是诊断左心衰竭的常见重要指标。

　　3，动态心电图监测 采用24小时动态心电图监测可以进一步明确各种心律失常、ST-T改变等。

　　4，连续波多普勒超声法 多普勒超声可测定血管腔大小或心脏内血流的速度和方向，可用于诊断四肢动、静脉的多种疾病，各种先天性心脏病如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等。周围血管超声可记录周围血管的解剖和血流。此项检查可发现周围血管动脉挟窄、闭塞的部位和程度以及动脉、静脉有无血栓和斑块等，对于周围血管疾病的诊断具有重要意义。

　　5，周围血管造影 是血管疾病诊断的金标准。

　　6，冠状动脉造影、64层螺旋CT 有助于冠心病、急性心肌梗死的诊断。64层CT对周围血管疾病的诊断具有重要价值。

　　7，胸部X线 应摄胸部正位和侧位平片来评价心脏大小，心脏形状，腔室分析，肺野性质，尤其是血管系统。心脏太小显示正常，常可明确排除严重心脏病变，尤其是冠状动脉疾病(CAD)以及后负荷增加(如主动脉瓣狭窄)。

　　鉴别诊断

　　根据脉搏的速率、节律、强弱、波形的异常时常见的脉搏异常进行鉴别。

　　一、脉率

　　脉率的生理和病理变化及其意义与心率基本一致，以脉搏频率为标准分为速脉和迟脉。

　　(一)速脉

　　莲脉指脉搏频率大于100次/分，即脉搏过快。

　　1，生理性脉搏增快 在体力劳动时、饱餐、精神紧张等情况下脉搏增快。

　　2，病理性脉搏增快 发热、贫血、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎、甲状腺功能亢进、疼痛等可使脉搏增快;各种原因所致的快速心律失常，如室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等;有些药物如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚T。胺、麻黄碱、阿托品、氨茶碱、山莨菪碱等可导致脉搏增快。

　　(二)缓脉

　　指脉搏的跳动次数小于60次/分。

　　1，生理性脉搏减慢 重体力劳动者、专业运动员、尤其是登山运动员对缺氧有耐受性，心肌发达，搏动有力，每分钟只需很少的搏动次数即能满足机体代谢需要。还可见于老年人。

　　2，病理性脉搏减慢 动脉粥样硬化、完全性房室传导阻滞、心房扑动(早恒定的5：1或6：1传导)、逸搏心律、甲状腺功能碱退症等可使心率减慢;此外些药物可致心率减慢，如洋地黄中毒、奎尼丁、β受体阻滞剂、维拉帕米(异搏定)、普罗帕酮、胺碘酮、地尔硫卓、新斯的明等。

　　二、脉律

　　(一)脉搏不齐

　　l，窦性不整脉 触诊脉搏不均匀一致。但有一定规律性，吸气时由于迷走神经张力降低，脉搏加快;呼气时则变慢。多见于小孩和青年人。

　　2，频发过早搏动 触及脉搏时可有脉搏脱落(脱落脉)，见于二联律、三联律，易与脉搏短绌(短绌脉)混淆。脉搏短绌见于房颤，在运动后脉搏不齐常能减轻，而频发过早搏动在运动后加重;房颤可连续出现2～3个长间歇，而过早搏动长间歇只发生在一个早搏的短周期后。心电图是可靠的鉴别手段。

　　(二)脉搏短绌

　　在心脏听渗的同时，在患者桡动脉处触诊，同时记录脉搏和心率。如发现其脉率明显少于心率，且脉搏强弱不等，快慢不一者，即为短绌脉。见于房颤，常见病因有风心病、二尖瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进症等。

　　(三)脱落脉

　　二度房室传导阻滞时，某一心房激动不能下传至心室，使心搏脱漏，脉搏也相应脱漏，脉律不规则祢为脱落脉。心电图可鉴别。

　　(四)心房扑动

　　阵发性心房扑动可发生于无器质性心脏病者，持续心房扑动常见于器质性心脏病，病因有高血压性心脏病、心肌病、风湿性心脏病等，房扑伴有极快心室率的主要症状有心悸、胸闷、乏力;查体可见颈静脉搏动，听诊心动过速或心律不齐。

　　三、增强与减弱

　　(一)洪脉

　　触及脉搏强而有力为洪脉，见于完全性房室传导阻滞、高动力循环状态、焦虑、贫血(早期)、运动、发热、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭、周围动静脉瘘、二尖瓣关闭不全等。

　　(二)细脉

　　触及动脉有波动，幅度小而弱、细而软、脉搏无力的感觉为细脉，见于休克、心功能不全、主动脉瓣狭窄、左心室发育不全综合征、心脏压塞。

　　四、波形异常

　　(一)水冲脉

　　水冲脉又称“陷落脉”、“Corrigan”脉、速脉、“水槌脉”。脉搏骤起骤降。急促有力的水冲感和冲击后急促消退的塌陷感。常见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主肺动脉间隔缺损、体循环动静脉瘘、甲状腺功能亢进等，还可见于贫血、发热等导致外周血管阻力降低的高动力循环的一些疾病，由干有异常的心脏交感神经兴奋增强而发生水冲脉，但无上述疾病的特征性心脏杂音。超声心动图有助于鉴别。

　　(二)交替脉

　　交替脉为一种节律正常而强弱交替出现的脉搏，强弱交替与呼吸无关。常见于左心衰竭、高血压性心脏病、急性心肌梗死、冠心病、扩张型心肌病、主动脉瓣狭窄、洋地黄中毒、心房扑动等。交替脉应与二联律的一强一弱搏动相鉴别，二联律是因为发生过早搏动所致，常为心室性，每隔一次心跳之后发生一次，结果引起脉搏强度改变。二联律时弱搏与强搏间的间距短于强搏与弱搏的间距，而交替脉的强弱搏动间距是相等的。心电图可鉴别。

　　(三)奇脉

　　奇脉又称吸停脉、逆脉、格一库征。指平静吸气时脉搏明显碱弱或甚至消失，而呼气终末时增强。明显的奇脉在触诊时即可感知，不明显者在测量血压时发现，常见于心脏压塞或严重心包缩窄，限制型心肌病、阻塞性肺气肿、胸腔积液、支气管哮喘等。

　　(四)重搏脉

　　在一次动脉搏动中，触到双重的搏动，其中后一个动脉搏动较前一个搏动为弱。即二次动脉搏动之间有一早期重搏，称为重搏脉。重搏脉太小不能触及，主动脉硬化严重者重搏脉趋于不明显。此间升波增高而可以触及，似双峰脉波，双峰的第二次搏动发生在舒张早期、在第二心音之后即刻发生，不应和双峰脉混淆，见于低血容量休克、心脏压塞、重度心力衰竭和伤寒等某些病理情况下，重搏脉很少在收缩压超过130mmHg时出现。

　　(五)双峰脉

　　双峰脉又称二搏脉，以具有两个收缩峰为特征，脉搏波增大，一次心搏有2个脉波，一个为圆顶峰，其另一个为钉状峰，故称双峰脉。与重搏波不同的是双峰脉的二次搏动均发生在收缩期。触诊可触到两次动脉搏动，且两次搏动的幅度基本相等。颈动脉处最为明显。最常见于肥厚型梗阻性心肌病、单纯主动脉瓣关闭不全，或主动脉瓣关闭不全兼主动脉瓣狭窄。当伴发心力衰竭时，双峰脉消失。

　　(六)细迟脉

　　细迟脉主要见于严重主动脉瓣狭窄。

　　(七)无脉

　　无脉即脉搏消失，常见于多发性大动脉炎、动脉粥样硬化、周围动脉闭塞症，也可见于严重休克。