诊断思路
引起里急后重症状的疾病较多，最常见的是结肠直肠疾病，包括结肠直肠感染性和非肠感染性疾病。从病因分类看，引起里急后重的肠道外病变多为妇产科急腹症或外科急腹症，此类疾病具有起病急、变化快、病情重的特点，如不能及时诊断可导致不良后果甚至危及患者生命。因此，当出现里急后重症状时，首先要通过询问病史、查体及常规实验室检查来区分结肠直肠疫病和肠道外病变，尤其是里急后重伴假性腹泻时，即腹泻伴里急后重、泄出物稀薄、量少、镜检阴性而只有黏液时，要考虑到肠道外病变的可能。原发疾病或病因诊断须从病史、症状、体征、常规实验室检查，特别是腹腔穿刺、肛门指诊和粪便检验中获取相应的依据，X线钡剂灌肠、肠镜检查、肠黏膜活检等也是常用的辅助检查手段。
一、询问病史
1，病因和流行病学 饮食情况;有无传染病接触史;散发还是群体发病;发病季节;是否来自疫区;放射治疗史;家族史(炎性肠病)。例如急性血吸虫病发生于长江流域江南地区的农民，渔民及船户，非疫区居民近期有疫水接触者;沙门菌及痢疾杆菌感染好发于夏秋季节。
2，一般资料 年龄、性别、籍贯、职业等。如细菌性痢疾可见于各年龄段，但以儿童和青壮年多见;阿米巴痢疾以成年男性多见;致病性大肠埃希菌肠炎多见于婴幼儿;crohn病和溃疡性结肠炎多见于青壮年;结肠、直肠癌主要见于中年和老年;肠易激综合征多见于女性;疫区农民和渔民长期慢性腹泻，应考虑血吸虫病的可能;女性应特别注意月经史和生育史，已婚妇女有月经过期史，突发下腹痛首先考虑宫外孕破裂;急性盆腔炎及肛门直肠尖锐湿疣患者常有不洁性生活史。
3，起病特点 了解起病的缓急和病程的长短有助于鉴别各种引起里急后重的病因。急性菌痢常有不洁戗食史或者接触过痢疾患者，发病多在夏秋季节;病程长而症状反复者多提示慢性非特异性溃疡性结肠炎、Crohn病、肠易激综合征及慢性血吸虫病等;病程超过两年者，结肠癌可能性小。突发下腹痛伴里急后重常见于急性盆腔炎、异位妊娠破裂;急性阑尾炎以腹痛为首发症状，疼痛特点为转移性右下腹痛。急性内出血引起的腹痛较轻，如宫外孕破裂等;急性炎症时腹痛较重，如急性阑尾炎、急性盆腔炎等。
4，排便及粪便性状 排便次数程多，但每次便量很少，粪色深或者带有黏液脓血，气味不臭，伴有里急后重症状，提示病变在左半结肠或直肠，如慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、结肠和直肠癌、克罗恩病、慢性非特异性结肠炎、血吸虫病等;腹泻与便秘交替见于溃疡性结肠炎、结肠癌、肠易激综合征、阿米巴痢疾等。腹泻呈单纯黏液便，无色透明、稍黏褐，伴里急后重者多为肠道外病变，如异位妊娠破裂、盆腔脓肿、直肠一膀胱陷凹脓液积聚、子宫肌瘤等。
5，膀胱刺激症状 里急后重伴尿频、尿急或排尿困难等膀胱刺激症状，提示盆腔炎、盆腔位阑尾炎、盆腔脓肿、直肠一膀胱陷凹脓液积聚、子宫肌瘤等肠道蚪病变。
6、全身表现 急性病容、里急后重伴体温升高、头晕、恶心、呕吐等。
二、体格检查
l、全身状况 注意生命体征(呼吸、体温、脉搏、血压)检查，肠道外感染性疾病患者体温升高;异位妊娠破裂在腹痛的同时，随着腹腔内出血量增加，患者可出现晕厥与休克的临床表现。
2、腹部情况 特别注意腹部压痛及腹部包块的部位。结肠病变时压痛在左下腹，如非特异性溃疡性结肠炎和肠易激综合征在降结肠和乙状结肠姓可有压痛。结肠癌、Crohn病可同时有腹痛或腹部包块，腹部包块应和结肠痉挛鉴别。急性阑尾炎右下腹压痛;附性炎时附性部位压痛;弥漫性急性腹膜炎时全腹有压痛和反跳痛。异位妊娠破裂出血，移动性浊音阳性。
3，肠道外器官损害 贫血、营养障碍及杵状指(趾)、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜渍疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、慢性肝炎等肠外损伤提示Crohn病、非特异性溃疡性结肠炎。
4，直肠指检 应作为常规检查。直肠指检可以帮助了解有无最常引起便血的内痔与肛裂;有无肛瘘和脓肿，触及肿块或狭窄时，则高度提示直肠癌;直肠黏膜变硬有颗粒感，提示炎性肠病;肠道外病变时，炎性渗液向下流注积聚于直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹，量多时直肠指诊可检知。直肠壁压痛提示阑尾炎或阑尾周围脓肿、盆腔炎，有波动感提示直肠膀胱陷凹积脓。
三、妇科检查
急性附性炎时，患侧附性部位压痛、反跳痛;急性盆腔腹膜炎时，炎性渗出物积存于子宫直肠陷凹中，使后穹向下膨出。并有触痛;急性盆腔结缔组织炎时，阔韧带增厚，严重者成冰冻样盆腔;脓肿形成，可触及压痛性的囊性包块。盆腔炎，异位妊娠破裂有明显宫颈举痛。
四、辅助检查
(一)粪便检查和粪便培养
1，粪便的性状 粪色深或者带有黏液脓血，气味不臭，排便量少，有黏液或脓血，提示病变在左半结肠或直肠;粪便呈暗红色果酱样或血水样，提示阿米巴痢疾;粪便中仅见透明黏液，无脓血者，腹泻或腹冯与便秘交替常为肠易激综合征;洗肉水样便见于某些急性细菌性出血性肠炎或重症溃疡性结肠炎;肠道病变引起腹泻为单纯黏渣便。
(1)粪常规检查：镜检可见较多的红、白细胞，提示急性细菌性痢疾;发现寄生虫卵。提示寄生虫感染。镜检发现阿米巴滋养体，提示阿米巴痢疾，肠道外病变镜检仅见透明黏液，一般无其他阳性发现。
(2)粪便隐血试验：用于检盎消化道不显性出血。该项检查可以作为消化道恶性肿瘤的筛选指标，隐血阳性也可见于Crohn病、溃疡性结肠炎等。
2，粪便培养
(1)粪便细菌培养;是诊断细菌性肠遭感染的主要方法，应在疾病早期尚未使用抗生素之前采取粪便标本进行培养，接种次数不少于3次。特殊染色对于识别阿米巴原虫等具有一定的价值。
(2)粪便孵化：疑为血吸虫病时，应做粪便孵化检查。
(二)血常规检查
白细胞及中性粒细胞升高见于急性细菌性痢疾、急性阿米巴痢疾、细菌性食物中毒、盆腔炎、阑尾炎、盆腔脓肿等感染性病变。白细胞和嗜酸粒细胞升高见于急性血吸虫病。
(三)穿刺检查
阴道后穹隆穿刺，适用于疑有腹腔内出血患者，抽出暗红色不凝固血，便可确诊为腹腔内出血。出血量多时，也可行腹腔穿刺。同时腹腔穿刺是～种诊断急性腹膜炎的重要方法。
(四)B超检查
盆腔可探及炎性肿块或脓肿性液平面、输卵管炎、子宫位置、子宫肌瘤。
鉴别诊断
一、结肠直肠感染性疾病
结肠直肠感染性疾病，包括细菌性痢疾、肠侵袭性大肠埃希菌肠炎、非伤寒沙门菌属食物中毒、嗜盐菌性食物中毒、空肠弯曲菌肠炎、致病性大肠埃希菌食物中毒、阿米巴痢疾、血吸虫病、鞭虫病、肠道小袋纤毛虫病，以及结肠直肠非感染性疾病中的溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠易激综合征、放射性赢肠炎、结翻癌、直肠癌，其诊断与鉴别诊断内容见腹泻章节，这里不再重复。
二、结肠直肠非感染性疾病
1，直肠脱垂 当盆腔组织对直肠及乙状结肠固定不良、直肠黏膜下层结缔组织松弛、肛门括约肌无力、长期用力排便或长期腹泻时，可使黏膜与肌层逐渐分离引起直肠黏膜脱垂。临床上多见于幼儿、老年人或久病体弱者，偶见于正常成年人，女性多于男性。直肠脱垂分两型，即部分脱垂和完全脱垂。前者又称为直肠黏膜脱垂，后者则直肠壁全层脱出。幼儿以部分脱垂为主，成人则以完全脱垂多见。
诊断要点①肛门部有坠胀感，伴里急后重;②尿急、尿频，下腹部胀痛或腰骶部钝痛;③下蹲并用力增加腹压，即可见直肠脱出，脱出黏膜呈环状皱襞，鲜红色。部分脱垂时扪之不厚;完全脱垂时扪之较厚。
2，肛门直肠尖锐湿疣 本病由人乳头瘤病毒引起，其中6、1l、16、18型与本病有关。多因不洁性行为传染，少数可由接触污染物传染。潜伏期为1～6个月，即在生殖器或肛门周围长出米粒大疣状损伤，并不断扩大，波及直肠引起糜烂溃疡，可有疼痛及里急后重症状。
诊断要点①多数有肛交史;②肛周、直肠壁有乳头状、菜花或蕈状增殖性肿物，质软，触之易出血，表面湿润，呈白色、污秽色或红色。常有渗液、糜烂、皮损裂隙问有脓性分泌物，易继发细菌感染散发恶臭，可初步诊断;③醋酸白试验为阳性;④细胞学检查示组织涂片巴氏染色，可见到空泡化细胞及角化不良细胞;⑤组织病理检查：表皮轻度增厚及角化不全，乳头瘤状增生，棘层肥厚，棘层细胞呈空泡化、细胞增大，核分裂象增多。
3，直肠子宫内膜异位症 是指具有生长活力的子宫内膜累及直肠壁，在直肠壁内非癌性生长，受卵巢激素周期性影响，产生肛门坠胀、里急后重、经期便血等临床症状的疾病。
诊断要点①多发生于育龄妇女;②症状多与月经期有关;③肿块多位于直肠前壁，肠镜下直肠黏膜完整，少数可有黏膜糜烂等改变;④腹腔镜、直肠腔内超声检查有助于明确诊断;⑤肿块活组织检查一般可确诊。
三、肠道外病变
(一)妇科疾病
1，急性输卵管炎或附性炎 急性输卵管炎为常见的妇科炎症性疾病。炎症发展累及卵巢导致输卵管一卵巢炎即附性炎。多见于育龄妇女，25～35岁年龄段发病率最高。可伴有膀胱和(或)直肠刺激症状，即尿频和或里急后重症状。
诊断要点 ①常有分娩或流产、官腔内不洁操作、不注意经期卫生或不洁性交等感染诱因;②临床表现为发热、下腹痛，严重者可有高热伴寒战、头痛、腹膜刺激征等;③尿急、尿频和(或)里急后重;④妇科检查可见阴道充血、灼热、大量脓性或血性白带及分泌物，官颈举痛、附性区及穹隆触痛阳性，有时可扪及触痛性包块;⑤B超可见输卵管炎及积脓征象，输卵管呈“腊肠样”增粗;⑥后穹隧穿刺抽出脓液;⑦白细胞总数及中性粒细胞分类计数明显升高。
2，急性非特异性盆腔结缔组织炎和急性盆腔腹膜炎
指发生于盆腔腹膜与骨盆和盆底肌之间的疏松组织(子宫旁、膀胱和直肠周围的蜂窝组织)和盆腔腹膜的急性炎症。炎症刺激直肠壁可引起里急后重症状。
诊断要点①有流产、分娩或手术操作等诱发感染的因素;⑦症状多发生于生殖器损伤或感染后数日内;③高热、显著下腹痛伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻。可伴有尿频、排尿困难和里急后重;④腹膜刺激征;⑤妇科检查为双合诊整个盆腔灼热、子宫触痛及官旁组织压痛阳性，宫旁组织增厚边界不清，脓肿形成时可在后穹或侧穹触及囊性包块;⑥后穹隆穿刺抽出脓液;⑦血常规白细胞总数及中性粒细胞分类计数明显升高。
3，异位妊娠破裂
当受精卵于子宫体腔以外的部位着床时，称异位妊娠。异位妊娠发生的部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，最常见部位为输卵管，占异位妊娠的95%以上，又以输卵管壶腹部妊娠最为常见，约占60%，其次为峡部，约占25%。输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹眭内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。
诊断要点①有突发下腹痛及里急后重，伴有急性失血和休克表现;②有停经史和阴道不规则出血史;③官颈举痛，子宫一侧或其后方可触及包块;④B超可见囊性包块，后陪凹有液性暗区;⑤腹腔穿刺或后穹隆穿刺出不凝血。
4，子宫肌瘤 子宫浆膜下肌瘤极小的子宫肌壁间肌瘤常无明显临床症状，肌瘤较大可压迫膀胱、直肠，引起尿频、排尿障碍、尿潴留、便秘及里急后重症状。
诊断要点①月经周期缩短、月经量增多、经期延长、不规则阴道流血，甚至持续性阴道流血;②下腹疼痛、尿频、排尿困难、便秘、里急后重;③妇科检查可见子宫增大、变硬、表面结节状突起;④B超检查有助于确诊。
5，子宫后位 子宫的位置一般为前倾前屈位，子宫后倾后屈位是常见的子宫后位。子宫后位常见原因包括子宫先天发育不良，子宫韧带松弛，子宫底部向后或向左右两侧倾倒;多次分娩或流产造成韧带松弛、盆底隔膜及阔韧带底部损伤，子宫向后方倾倒;子宫或附性炎症，导致子宫和后方的直肠之间组织粘连，向后牵拉子宫。临床表现为肛内坠胀，便意频繁。妇科检查后为子宫后位，而且后位的程度与坠胀的轻重成正比。
(二)盆位阑尾炎
阑尾完全位于右髂窝，邻近膀胱和直肠，发生阑尾炎的早期炎症局限，不出现直肠刺激症状;随着炎症加重、阑尾周围脓液增多，特别是发生穿孔并发腹膜炎、脓液积聚于直肠膀胱/子宫陷凹时，刺激直肠产生里急后重症状。
诊断要点①腹痛，大多数为转移性右下腹痛。②恶心、呕吐、排便次数增多伴里急后重;并发腹膜炎，肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。③发热，体温在38℃左右;阑尾穿孔时，体温可明显升高。④麦氏点压痛阳性，右下腹有固定压痛是早期阑尾炎的重要依据。⑤直肠指诊可发现肛门括约肌松弛、直肠前壁温度增高、触痛阳性，提示阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔;如触及痛性肿块，提示盆腔脓肿。
(三)盆腔脓肿
由于下腹部及盆腔脏器的化脓性感染。如急性阑尾炎、急性输卵管炎、弥漫性腹膜炎腹部手术后渗液感染。由于体位的关系，感染的液体易积聚到盆腔间隙，形成盆腔脓肿，机械性压迫和刺激直脑前壁，引起里急后重症状。
诊断要点①下腹部及盆腔脏器的化脓性感染史。②全身感染症状及里急后重症状。③直肠指诊触及触痛性包块。女性病人后穹隆穿刺吸出在液可确诊。④B超、CT检查可对盆腔脓肿定位。
