癌症性腹泻的预防和治疗

　　【中医处理方法】

　　根据泄泻脾虚湿盛，脾失健运的病机特点，治疗应以运脾祛湿为原则。

　　急性泄泻以湿盛为主，重用祛湿，辅以健脾。慢性泄泻以脾虚为主，当运脾补虚，辅以祛湿。

　　一、辨证用药

　　建议处方如下：

　　1，参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减

　　药物组成：炙黄芪 党参 炒白术 炙甘草 升麻 柴胡 陈皮 茯苓 薏苡仁 山药 扁豆

　　功能主治：健脾益气止泻。用于大便时溏时泻，食物消化不完全，稍进油腻之物，则大便次数增多，伴腹胀，饮食减少，神疲倦怠，面色萎黄，四肢乏力，舌质淡，舌体胖大，舌苔薄白等症。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。

　　中成药：①参苓白术丸，每次6g，每日2次，口服;②人参健脾丸，每次6g，每日2次，口服;③启脾丸，每次3g，每日2次，口服;④健脾丸，每次9g，每日2次，口服。

　　2，葛根芩连汤(《伤寒论》)加减

　　药物组成：葛根黄芩

　　黄连茯苓

　　白芍

　　防风石菖蒲姜半夏竹茹炒麦芽滑石甘草

　　功能主治：清热利湿。用于腹胀，腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐秽臭，肛门灼热，伴发热，食欲不振，恶心呕吐，小便黄赤短少，舌质红，舌苔黄腻等症。

　　用法：每日l剂，水煎，分早晚2次服用。

　　中成药：①香连丸，每次3～6g，每日3次，口服;②葛根芩连片，每次3～4片，每日3次，口服。

　　3，痛泻要方(《景岳全书》)加减

　　药物组成：陈皮 炒白术 炒白芍 防风 茯苓 香附 柴胡甘草

　　功能主治：舒肝行气，健脾止泻。用于因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生肠鸣腹痛，痛即欲泻，泻后痛不减伴有情志不畅，嗳气频作，焦虑不安，食欲不振等症。

　　用法：每日l剂，水煎，分早晚2次服用。

　　4，保和丸(《丹溪心法》)加减

　　药物组成：陈皮 茯苓 炒莱菔子 半夏 神曲 鸡内金 山楂 炒谷芽 甘草

　　功能主治：消食导滞。用于腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，大便常混杂不消化食物，伴有脘腹痞闷，呃逆酸腐之气，不思饮食，舌苔厚腻或垢浊等症。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。

　　中成药：保和丸，每次6～9g，每日2次，口服。

　　5，四神丸(《证治准绳》)加减

　　药物组成：补骨脂 吴茱萸

　　肉豆蔻 五味子 炮姜 黄芪白术 茯苓 党参 甘草

　　功能主治：温肾健脾，固涩止泻。用于泄泻多在黎明之前，腹部作痛，肠鸣即泻，泻后则安，伴形寒肢冷，腰膝酸软。舌淡苔白等症。

　　用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。

　　中成药：①四神丸，每次9g，每日1～2次，口服;②桂附理中丸，每次9g，每日2次，口服。

　　二、其他治疗

　　1，针灸治疗：

　　(1)急性泄泻

　　取穴：中脘 天枢 上巨虚 阴陵泉

　　方法：针刺，留针10～20分钟，每日1次。偏寒者，可用艾条或隔姜灸。

　　(2)慢性泄泻

　　取穴：脾俞 章门 中脘 天枢 足三里

　　方法：针刺，留针10～20分钟，每日1次。

　　(3)灸法

　　百会(治久泻下陷脱滑者，灸三炷)

　　脾俞(治泄泻，灸三炷)中脘(灸七炷)

　　关元(治泄不止可灸七炷)

　　肾俞(可灸五炷，治洞泄不止)

　　大肠俞(可灸三炷，治肠鸣腹胀暴泻)

　　2，食疗

　　山药鱼汤;怀山药300g，河鱼1条(约250g)，加适量调料一同煮汤，功能健脾建中，益气止泻。

　　【西医处理方法】

　　一、治疗原则

　　1，降低或去除可能的致病因素，恢复肠道正常功能。

　　2，通过水分补充，以维持电解质的平衡。

　　3，降低并发症及相关的临床症状。

　　4.保证患者生活质量。

　　二、治疗方法

　　(一)营养治疗

　　1，急性腹泻

　　(1)急性期暂禁食。急性水泻期，排便频繁，呕吐严重者可暂禁食，使肠道完全休息，可自静脉输液以补充水和电解质。静脉输液的目的主要是纠正已发生的液体和电解质缺失，恢复血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分的稳定：补充正在丢失的液体和电解质：供给生理需要量以及补充营养和热量。遵循丢多少补多少：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢：及时补碱，补钙镁，见尿补钾，随时调整的原则。

　　(2)清淡流质。呕吐停止，不需要禁食者，可食清淡止泻流质，如浓米汤、焦米汤、稀藕粉、胡萝卜汤(含钾盐、维生素、果胶，有使大便成形和吸附细菌与毒素作用)、苹果泥(纤维细，含果胶、鞣酸，能吸附毒素，有收敛作用)、烤怀山药(淀粉变为糊精易于消化，烤焦部分形成药用炭，有较强的吸水收敛作用)。禁用牛奶、蔗糖等产气流质，小儿更应禁用果汁。

　　(3)少渣、低脂半流或软饭。排便次数减少，症状缓解后可改为此种饮食，如白粥、藕粉、烂面条、去油肉汤等。禁食坚硬含纤维多的蔬菜及生冷水果、脂肪多的点心。

　　2，慢性腹泻

　　(1)应食易消化、质软少渣、无刺激性的食物，少量多餐，以减少胃肠负担。应禁食易产气、刺激性强及富含膳食纤维的食物。

　　(2)热量及蛋白质充分，并富含维生素、无机盐及微量元素(尤其是维生素C、B和铁等)，以补偿所失。用循序渐进方式逐步提高营养素摄入(少渣流质一少渣半流一少渣软饭)。采用易消化的蛋、鸡肉、瘦肉等，可利用加餐增加全日热能。必要时也可用药物片剂补充维生素及微量元素。

　　(3)适当控制脂肪。许多肠道疾病均影响脂肪的吸收，尤其是小肠吸收不良，故膳食中不用多油食品及油炸食品，烹调方法应少油，可用蒸煮、焖等方法：对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸代替日常烹调用油：对乳糜泻者，应予无麸质饮食，严格禁食一切含有麦类(小麦、大麦、燕麦、麦芽)及制品(面筋、烤麸、面制糕点、面酱及麦制饮料、酒类等)。

　　(二)病因治疗

　　对明确诊断的感染性腹泻患者，要及时使用抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物、抗结核等治疗。对确诊为肿瘤性病变引起的腹泻，要尽早手术及抗肿瘤治疗。对炎性肠病引起的腹泻应尽快控制炎症，必要时使用激素等药物治疗及保留灌肠等方法。

　　(三)对症治疗

　　对症治疗是西医治疗腹泻的主要手段。主要使用收敛止泻药以及胃肠黏膜保护剂，地芬诺酯、阿托品、普鲁苯辛等进行治疗。此外理疗、热敷等也有助于腹泻的治疗。

　　(四)化疗导致腹泻的治疗

　　化学毒性物质及药物包括化疗药物导致的腹泻应根据情况进行相应的处理。1，按照国家肿瘤研究所通用毒性标准V3，O(NCI CTC V3，0)关于CID的分级

　　1级一大便次数增加<4次/天，排出物量轻度增加：

　　2级一大便次数增加4～6次/天，排出物量中度增加，不影响日常生活：

　　3级一大便次数增加≥7次/天，失禁，需24小时静脉补液，并需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活：

　　4级一危及生命(如血流动力学衰竭)：

　　5级一死亡。

　　2，伊立替康引起腹泻的处理

　　伊立替康引起的迟发性腹泻为剂量限制性毒性，在用药24小时后发生，发生率可达90%，其中Ⅲ～Ⅳ度高达39%，中位发生时间为化疗后第5天，平均持续4天。一旦出现迟发性腹泻：

　　(1)洛哌丁胺：可作为CID急性期治疗的一线用药。大剂量洛哌丁胺(易蒙停)治疗有效，首剂口服4mg，以后每隔2小时2mg，至末次水样泄后继续用药12小时，一般用药最长不超过48小时。

　　(2)奥曲肽：皮下注射奥曲肽治疗顽固性的2级腹泻，或者大剂量洛哌丁胺治疗不能缓解的1级腹泻;③级和4级腹泻需要住院治疗，包括补充水分、预防感染和奥曲肽(善宁)治疗。既往发生3级和4级腹泻的患者再次化疗时要求减少药物剂量：如果减少剂量后效果仍不理想，可以考虑使用长效奥曲肽(善宁)肌内注射。奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，可以减少肠系膜血管的血流，抑制胰腺和胃肠激素分泌，延长大肠排空时间，并直接作用于黏膜上皮细胞，促进电解质吸收和减少液体分泌，皮下注射奥曲肽，0.1mg/次，3次/天，5天为一疗程。微囊包裹的长效奥曲肽制剂是肌内注射，每月1次，不但可以治疗严重的CID，还能够预防CID的发生，可减轻患者痛苦，保证化疗顺利进行。

　　(3)当腹泻伴有腹痛，或血性腹泻或肠黏膜排出者，应立即停止化疗，补充足够的液体达到满足机体需要和加速药物排出的目的，补充足够的营养和电解质，必要时暂时禁食和应用抗生素防治肠道感染，以利肠黏膜恢复正常。

　　(4)其他制剂还包括α2肾上腺能受体激动剂：可乐定，糖皮质激素，非甾体抗炎制剂，血清素拮抗剂，钙、氯通道阻滞剂，白三烯合成阻断剂等。

　　(5)应用硫糖铝预处理、考来烯胺(消胆胺)结合胆酸、谷胱甘肽结合放疗引起的自由基释放、托烷司琼等预防放疗引起的腹泻。

　　【分类】

　　1，渗透性腹泻 摄入高渗透制剂，如山梨醇，含镁的制酸剂等，肠内营养，肠内出血。

　　2，吸收不良性腹泻

　　(1)酶缺乏导致脂肪吸收不完全：不能耐受乳糖Ⅱ度缺乏或乳糖酶缺乏：胰腺功能不全2度或肿瘤导致的梗阻或胰腺部分切除。

　　(2)形态或结构改变导致吸收能力下降：外科肠道切除手术。

　　(3)黏膜渗透性改变。

　　3，分泌性腹泻

　　(1)分泌肿瘤：VIP瘤，促胃液素瘤，胰岛素瘤，胰高血糖素瘤。

　　(2)毒素致病源：肠壁激惹，抗生素诱导微绒毛改变，难辨棱状芽胞杆菌生长。

　　(3)急性肠道GVHD：黏膜损伤刺激激素释放。

　　(4)短肠综合征。

　　4，渗出性腹泻

　　(1)放疗引发的肠黏膜病变：肠隐窝干细胞损伤(急性期)，放射性肠炎Ⅱ度及黏膜萎缩及纤维化(慢性期)。

　　(2)机会性感染：细菌侵入，中性粒细胞减少性盲肠炎。

　　5，动力异常相关性腹泻

　　(1)肠激惹综合征，停用阿片类药物。

　　(2)摄入促蠕动物质：食物、液体或药物：精神心理作用：压力，焦虑，恐惧等。

　　6，化疗诱导性腹泻 化疗药物(氟尿嘧啶，拓扑异构酶抑制剂等)：一些靶向药物如索拉菲尼(Sorafenib，Nexever，多吉美)、贝伐单抗(Bevacizumab，Avastin)、西妥昔单抗(Cetuximab，Erhitux，爱必妥)、：Panitumumab和小分子物质如吉非替尼(Gefitinib，Iressa，易瑞沙)、Sunitinib(Sutent，SU11248，苏坦)也可引起腹泻。【实验室检查】

　　1，大便常规检查及细菌培养可根据大便的性状及显微镜检查初步判断腹泻的性质，并据此选择适合的培养基进行大便培养，常规使用的是沙门菌和志贺菌琼脂。通过培养可确定腹泻的病原菌诊断。

　　2，钡灌肠检查肠道清洁是结肠双对比造影能否成功的关键之一。通过注射低张药物松弛肠道，然后由肛管注入钡剂以及气体，使钡剂在肠壁均匀涂布后，拍片，即可发现结肠的器质性病变。其禁忌证主要有：①危重患者，缺血性心脏病，心功能代偿不良者;②疑有肠穿孔者;③严重急性或暴发性溃疡性结肠炎：④一周内行肠活检者：⑤对抗胆碱药物山莨菪碱有禁忌者。通过气钡双重造影可对结肠炎性病变(包括溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病、结肠结核、过敏性肠炎)和结肠肿瘤性病变(息肉、结肠癌)进行初步诊断。

　　3，结肠镜检查

　　目前电子内镜下活检行病理学检查已成为绝大多数结肠疾病确诊的检查手段。它是一种直观的检查技术，对肠腔黏膜可直接观察、摄影、录像、活检和做多种治疗。其禁忌证主要有：严重心肺功能不全、不能耐受检查者，冠状动脉硬化性心脏病且有严重心律失常者，脑血管意外全身情况差者，肠道炎症易穿孔者，大出血肠内积血过多者，近期肠道或盆腔做过手术者，重度肠腔狭窄和腹腔内粘连者等。

　　【护理】

　　一、评估

　　1，评估有无腹疼，痉挛，里急后重，松散、水样便和肠鸣音亢进。

　　2，评估记录大便次数、颜色、性状和量。

　　3，评估肛周皮肤受刺激情况。

　　4，询问既往史

　　胃肠道疾病，腹部放射治疗。

　　二、措施

　　1，遵医嘱给予止泻药。

　　2，注意消毒隔离，防止交叉感染。

　　3，提供饮食指导避免刺激性食物：辛辣、生、冷、硬的食物：避免刺激性饮料，如：咖啡、碳酸盐饮料等：提供易消化、纤维素含量少的流食、半流食或软饭：提供患者喜爱的饮料，保证摄取足够的水分，鼓励其饮用含高钾或高钠的饮料，如：橘子汁。少量多餐，细嚼慢咽，保证营养的摄入。

　　4，遵医嘱静脉补液和热量。

　　5，每次便后进行肛周护理。

　　6，患者教育指导患者避免腹泻的诱发因素。