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进食困难的诊断

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　　【诊断检查】

　　1.询问病史

　　(1)一般信息：性别、年龄以及职业。剐出生的婴儿常见先天性的食管闭锁;儿童突然出现进食困难多见于异物梗阻;中青年患者要注意食管炎、食管痉挛和贲门失弛缓症的可能;而老年患者有进行性进食用难时首先要考虑食管癌，食管癌的发病率男性多于女性。

　　(2)家族史和既往史。应简单了解一下患者的既往疾病史、家族史。

　　(3)病情发展：包括进食困难的发生时间、持续时间、诱因、发生部位、伴随症状等。

　　1)起病和持续时间：进行性进食困难多见于食管癌;病程较长、缓慢出现的进食困难往往是食管的良性病变，包括食管炎、食管良性肿瘤等;发病很急多考虑异物梗阻;症状时有时无、时轻时重可见于功能性疾病。

　　2)诱因：有食管手术史、腐蚀物或异物吞服史的进食困难应考虑食管瘢痕形成导致食管狭窄可能;情绪波动后出现进食困难往往考虑神经官能症;有腹压增大史、长期慢性咳嗽史、重体力劳动史的进食困难应考虑食管裂孔疝可能。

　　3)受阻发生部位：在食管上段受阻常见于食管膨出性憩室、巨大甲状腺压迫、结核性肉芽肿等;食管中段受阻常见于食管癌、纵隔肿瘤压迫、食管良性狭窄、心包积液、肺门淋巴结压迫等;食管下端受阻常见于食管癌、纵隔肿瘤、食管裂孔疝、贲门失弛缓症等。

　　4)伴随症状。•伴呕叶：进食后立即呕吐为食管近端梗阻，进食后一段时间出现呕吐为食管中下段病变：呕吐量大常见于贲门失弛缓症;呕吐物为血性黏液常见于食管癌后期及贲门失弛缓症。

　　◆伴疼痛：可见于炎症、肿瘤压迫。疼痛部位常位于胸骨后、剑突下和胸骨柄上凹。无诱因出现疼痛常见于贲门失弛缓症、食管癌;有诱因出现疼痛如进酸性食物后疼痛多为食管炎、食管溃疡;进冷热食物引起疼痛多见于食管痉挛;一进食就疼痛见于食管炎症。

　　•伴声嘶：多由于肿瘤压迫和侵犯喉返神经引起，如纵隔肿瘤、主动脉瘤及食管癌侵犯纵隔等均可出现声嘶。

　　•呃逆：刺激膈神经引起的，常见于食管癌、贲门失弛缓症和食管裂孔疝等。

　　•呛咳：常见于食管裂孔疝、食管癌、贲门失弛缓症等。

　　◆呼吸困难;常见于食管癌及纵隔肿瘤压迫气管。

　　临床上，对于几种常见的疾病总结如下：反流性食管炎往往伴有反酸、呃逆、上腹灼痛、呕吐胆汁;食管炎症多有疼痛;肿瘤压迫伴有声嘶;神经麻痹多有呛咳;单纯咽炎引起的进食困难往往伴有咽痛。

　　2.体格检查

　　(1)生命体征：包括血压、脉搏、体温、呼吸。大多进食困难患者的生命体征是稳定的;如果生命体征不稳定，则直接进入危重急诊处理程序行紧急处理并监护。

　　(2)一般检查：指患者面容和营养状况。进食困难患者一般鄙消瘦，多为慢性面容。

　　(3)口咽部、淋巴结、甲状腺检查。

　　1)口咽部检查：咽部炎症患者出现咽部充血水肿，咽喉壁有明显的滤泡。

　　2)淋巴结检查：锁骨上淋巴结肿大可见于食管癌及纵隔肿瘤;颈部淋巴结肿大可见于甲状腺肿瘤;腋F淋巴结肿大可见于纵隔肿瘤。3)甲状腺检查：可以直接确定甲状腺有无异常。

　　3.辅助检查

　　进食困难患者通过胸片、CT、存钡造影、胃镜或经内镜逆行胰胆管造影(FRCP)的检查就吖以基本明确其梗阻的原因(是源于食管内部还是食管外部)。

　　(1)胸片或CT：可以确定纵隔肿瘤、肺门肿块等在食管外而在胸腔内的肿物。

　　(2)吞钡造影：该项检查不仅可以了解食管的运动功能、食物通过情况.同时也可以了解食管内的占位病变、食管黏膜损伤及食管外有无压迫等情况。

　　(3)胃镜：可以直接观察食管内食物通过情况、食管黏膜及蠕动功能，还可以发现食管内肿块的大小、部位及性质等。

　　4.初步诊断

　　大体上可将进食困难的病因分为两大类：①器质性病变，该类病变辅助检查中大多可看到实质性的改变，包括食管内异物、食管狭窄、食管肿瘤、纵隔肿瘤等;②功能性疾病，是指神经功能、肌肉运动功能病变，包括贲门失弛缓症、食管痉挛、延髓麻痹等，通过相应的检查可以明确。

　　常见的引起进食困难的疾病有以下几种。

　　(1)食管炎：经常有酸性或碱性食物反流、烧灼感甚至胸痛、吞咽困难，予胃镜检查可以明确。

　　(2)食管癌：中年以上出现进行性吞咽困难，伴或不伴声嘶及消瘦貌，体检有锁骨上淋巴结肿大，结合吞钡造影或胃镜检查及病理检查可以明确。

　　(3)食管狭窄：有强酸或强碱吞咽史.出现吞咽困难，有梗阻感.胃镜检查及吞钡造影均可明确。

　　(4)假性吞咽困难：进食困难的症状时有时无、时轻时重.而且与精神因素有关，各项检查结果均为阴性。

　　(5)咽炎：患者敏感时可出现吞咽困难，伴有咽痛及咽部异物感，体检可见咽部充m及咽喉壁滤泡，各项检查结果均为阴性。

　　(6)食管外疾病：包括纵隔病变、甲状腺功能亢进症、肌肉病变(重症肌无力等)。均有各自原发病的特点，结合相关检查可以明确。

　　(7)脑神经病变、全身性感染及肉毒中毒：该类疾病往往是神经病变引起神经性吞咽困难。

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