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    冠心病

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    冠心病的检查诊断

      冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断:

      一、病史

      病史对诊断冠心病相当重要。

      1.心绞痛的诊断主要依靠症状

      典型的心绞痛通过症状分析诊断即可成立。询问时应注意掌握胸痛发作的四大要素:

      (1)诱因:运动、饱食、寒冷、情绪激动。

      (2)性质:压迫、紧缩感、窒息感等多见,可有濒死、恐惧感。很多患者强调的只是“不适”而不是“疼痛”。

      (3)部位:胸骨后,向左肩、左上肢放射。有的表现为上腹疼痛,喉头疼痛或紧缩感,牙齿及下颌等部位疼痛。下颌以上、肚脐以下或局限于左侧胸壁很小区域的疼痛,一般不是心绞痛。

      (4)持续时间:一般为3—5分钟,休息或服药后(硝酸甘油等)缓解。如超过30分钟不能缓解多发展为心肌梗死。2心绞痛严重度分级及危险度分级。

      3.确定冠心病危险因素

      吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压及早发冠心病的家族史等。脑血管或外周血管疾病也有助于冠心病的诊断。

      4.排除其他原因的胸痛。

      二、体格检查

      1.一般情况发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。

      2.心脏检查应注意以下内容:①心前区是否有隆起、心尖位置、范围大小。②心尖是否有抬举感。③心界是否增大。④心率、心律、心音、心脏杂音。

      3.全身检查不可忽视全身体格检查,应注意:①胸部体检。②腹部体检。③有无循环系统体征。

      三、辅助检查

      (一)静息心电图

      50%以上的慢性稳定型心绞痛患者静息心电图是正常的。但是,所有提示存在心绞痛的患者,均应记录12导联静息心电图。胸痛发作时,心电图异常发现率较高。

      (二)负荷心电图

      本项检查并非每个患者都可以做。

      运动心电图的绝对禁忌证有:急性心肌梗死(少于2天),药物治疗未稳定的不稳定型心绞痛,有症状或引起血流动力学改变的未控制的心律失常。有症状的重度主动脉缩窄,未控制的心力衰竭,急性肺栓塞或梗死,急性心肌炎或心包炎,急性夹层动脉瘤破裂。

      相对禁忌证有:中度的心脏瓣膜狭窄疾病,SBP>200mmHg和(或)DBP>110mmHg,心动过速或心动过缓,肥厚型心肌病,高度房室传导阻滞。

      如何判断运动心电图:分成下列两部分,只要其中一部分为阳性反应,则表示心肌缺血。

      1.BP:收缩期血压运动时反而比休息时下降20mmHg以上者,表明发生低血压。

      2.ST段改变:若为下斜形或水平形ST段压低,则J点后80ms(心率≥130次/分时,J点后60ms)ST。段压低≥1mm阳性,若为上斜形压低,则J点后80msST段压低≥1.5mm才算阳性。

      运动心电图检查若为阴性,但未达预计最大心率(220-年龄)的85%者,称为不确定的运动试验。运动心电图检查冠状动脉疾病的敏感性为65%-75%,特异性为75%一85%。下列情况会出现运动试验假阳性:高血压、心肥大、贫血、高血钾、严重缺氧、使用洋地黄、过度通气、二尖瓣脱垂、室内传导阻滞、预激综合征、主动脉瓣反流/二尖瓣反流、室上性快速心律失常。

      (三)多层螺旋CT

      对于直径≥1.5mm的冠状动脉,多层螺旋CT显示冠状动脉狭窄(≥50%)的敏感度为83%-87%,特异度为95%-97%,阳性预测值为:71%-82%,阴性预测值为95%-98%。

      (四)铊心肌灌注成像

      一般有静息、负荷两种方法。比较延迟图像和即刻图像会出现几种情况:

      1.延迟图像有缺损,即刻图像也有缺损说明有固定的缺损,代表瘢痕形成。

      2.延迟图像有缺损,即刻图像有吸收

      存在可逆性缺损或再分布,代表缺血或存活心肌。

      3.延迟图像有吸收,即刻图像却缺损

      有再分布,常见于刚接受过溶栓治疗或介入治疗的心肌梗死患者,因为有再灌注时,血流增加,铊清除增快。

      肺摄取铊增加时代表负荷导致的左室功能不全,严重的冠心病,与预后有很大关系,201铊心肌灌注成像诊断冠状动脉疾病的敏感性为83%-98%,特异性为53%-90%。下列情况提示高危:多处灌注缺损,大的严重的灌注缺损,肺摄取增加,运动后一过性左室腔扩张。

      (五)24小时Holter监溯

      判断缺血性心脏疾病时,有所谓1×1 ×1原则:即ST段水平或下斜形压低大于1mn,持续1分钟以上,每次发作相距至少1分钟以上,称为缺血性发作。

      (六)多巴胺负荷超声心动图

      使用多巴胺使心跳加快,心肌收缩力增加,以致氧需求量增加,进而诱发心肌缺血。在低剂量时,缺氧但仍存活的心肌会有收缩力增加的现象。但当剂量增大时,缺氧的部分即出现收缩力减弱。所以借助剂量由低而高,可清楚地看到缺氧部分收缩力由强而弱。至于已是瘢痕的心肌,其收缩力不会随剂量而变动。

      下列情况提示高危:严重的可逆性室壁运动异常,严重的可逆性心室腔扩张,静息左室收缩功能减弱(LVEF≤0.35)。

      (七)超声心动图检查与放射性核素心腔造影

      目的在于测量心室壁运动,特别是左室射血分数,在冠状动脉疾病治疗的效果评价上非常重要。

      (八)冠状动脉血管造影

      可表现病变解剖学上的位置及程度,若加上血管内超声(IVUS)更可了解血管壁上的变化。病变血管≥50%狭窄判为有病理意义≥70%为严重狭窄,可影响相应心肌的血液供应。主要是指稳定型心绞痛的治疗,不稳定型心绞痛的治疗见后。

      (九)放射性核素检查

      与运动负荷心电图相比,其诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性更高。使用最多的同位素标记是201铊和99锝。

      (1)201铊心肌显像201铊进入人体后,随着冠脉血流到达心肌,很快被正常的心肌细胞摄取(灌注正常),如局部心肌有坏死或瘢痕形成,则201铊不被摄取(灌注缺损)。静息时201铊显像为灌注缺损主要见于梗死后的瘢痕部位;运动后显像为稀疏或缺损,见于冠状动脉供血不足部位,故临床上可做运动试验,因各种原因不能运动的患者可做双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺试验,与运动试验的效果相似。(2)放射性核素心腔造影99锝标记红细胞,可显示心腔内的血液,借以测定左室射血分数、观察室壁运动情况(有无心肌局限运动障碍)等。

      (3)正电子发射断层心肌显现(PET)可了解心肌灌注及心肌的代谢情况,从而评估心肌的活力。

      四、诊断要点

      (1)中年以上,尤其是男性,有吸烟、超重、高血压、血脂异常、糖尿病或糖耐量异常、冠心病家族史。

      (2)典型的胸痛,部位、性质、诱因、持续时间,休息和含服硝酸甘油在1~3min缓解。

      (3)发作时心电图以R波为主的导联。ST段水平型、下斜型抬高≥0.1mV,T低平或倒置,发作后心电图恢复原来水平。或与静息心电图比较有动态变化。变异型心绞痛发作时ST段抬高。冠状动脉造影、血管内超声可确诊。

      五、冠状动脉粥样硬化性心脏病尚需与以下疾病进行鉴别:

      1.主动脉瓣膜性心脏病 由于主动脉瓣的反流或狭窄都可以导致继发的冠状动脉灌注减少、心肌缺血,也可以表现有劳力性心绞痛。但是临床有瓣膜病的体征,心脏超声可以帮助鉴别。

      2.原发性肥厚型梗阻性心肌病 超声心动图检查可以明确诊断,患者常有室间隔肥厚,左室流出道狭窄、血流增快,以及二尖瓣前叶SAM征现象,即二尖瓣前叶收缩期向前运动。

      3.冠状动脉起源、异常或冠状动脉瘘 也可以表现有心肌缺血改变。超声和造影有助于明确诊断。

      4.动脉炎、川崎病等累及冠状动脉 它实际上也是冠状动脉狭窄性疾病,只是病因学不同,动脉造影和相关免疫学检测可帮助鉴别。

      5.冠状动脉肌桥 多见于前降支,少数情况可见于回旋支。鉴别只有冠状动脉造影。可以看见相应部位的冠状动脉,心脏收缩期被被覆其上的心肌所压迫而变狭窄;心脏舒张期管腔无狭窄,而且管腔内壁是光滑的。

      6.心脏神经官能症 本病病人常诉胸痛,但为短暂的刺痛或持续的隐痛,症状多在疲劳之后出现,而不在疲劳之时,作轻度活动后反觉的舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。

      7.肋间神经痛 本病疼痛常累及1~2个肋间,但并不一定局限在前胸,为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧,沿神经行径处有压痛,手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。

    名词解释
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    参考文献
      《内科疾病药疗食疗全书》旷惠桃,谭达全主编
      卫生部临床路径2010版
      《胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案》 张希,罗红鹤主编
      《心脏外科疾病诊断标准》 王建明,李江主编
      《内科治疗学》 孙明著
      《心血管疾病》 关建红主编
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《临床心血管病综合征》 田海明,王毅著
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