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    强直性脊柱炎

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    强直性脊柱炎的症状

      强直性脊柱炎症状:

      多数病人起病隐匿,早期症状为上背部、臀部及髋部呈间歇性钝痛,有僵硬感或坐骨神经痛。 腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低是强直性脊柱炎的典型表现,尤其在病情活动期间症状明显。还有些病人首先出现原因不明的虹膜炎,数年或数月后才出现强直性脊柱炎的典型表现。全身症状有疲劳、不适、厌食、体重减轻和低热。


      临床表现:

      (一)病史和症状

      1.本病起病隐袭,进展缓慢,全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬,活动后减轻,并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性,数月数年后发展为持续性,以后炎性疼痛消失,脊柱由下而上部分或全部强直,出现驼背畸形。女性患者周围戈节受侵犯较常见,进展较缓慢,脊柱畸形较轻。

      2.首发症状

      ①下腰背痛:几乎所有患者都以此为本病首发症状。常常发生隐匿,以隐痛,并且难以定位。患者常觉得疼痛或不适部位在臀深部,疼痛严重者常位于骶髂关节,有时可放射至髂嵴或大腿背侧。疼痛可因咳嗽、喷嚏或其他牵扯腰背的动作而加重。开始可为单侧或间歇性,以后逐渐进展为双侧、持续性的腰背痛和僵硬。夜间痛可影响睡眠,严重时下床活动困难,为病情活动的指征之一。休息不能缓解腰痛或不适,活动反而能使症状改善,此为炎症性腰痛与机械性腰痛的鉴别要点之一。有的病例腰痛、不适症状可能比较轻微而未引起重视,臀、大腿后侧痛常被误诊为“坐骨神经痛”。

      ②晨僵:腰背部发僵也是很常见的症状,以晨起为明显,活动后可减轻。持续一个姿势过久加重腰痛和僵硬感。患者常有早晨起床困难的经历,有时患者会从沉睡中痛醒或夜间翻身时痛醒。

      ③肌腱、韧带附着点炎症:为强直性脊柱炎的特征性病理变化。由于胸肋关节,柄胸联合等部位的附着点炎,患者可出现胸痛,咳嗽或喷嚏时加重,有时会误诊为胸膜炎,该症状对非甾体类抗炎药反应良好。颈椎僵、痛一般发生于起病数年之后,但少数病例可早期出现此类症状。附着点炎的早期表现的症状也可出现于胸肋连结、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和足跟等部位。足跟痛以及脚掌痛常为主要临床表现之一。

      ④外周关节症状:以外周关节受累为首发症状者,受累部位以髋、膝、踝等下肢大关节为多见,也可累及肩、腕等上肢大关节,指、趾等末梢小关节受累较少见。特点是非对称性,少数见于关节或单关节,多见于下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。髋关节受累占38%~66%。强直性脊柱炎外周关节受累较少表现为持续性和破坏性,为区别于类风湿关节炎的特点之一。

      3.典型表现 腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低是强直性脊柱炎的典型表现,尤其在病情活动期间症状明显。本病腰痛症状不因休息而缓解,活动反而使症状减轻。活动期常有夜间痛。早上起床时觉腰背僵硬或活动不灵活,称为“晨僵”,适当活动也可缓解。一部分腰椎活动受限和胸廓活动度减低为附着点炎所致,另一部分为脊柱强直的结果。

      随着病程进展,整个脊柱可发生自下而上的强直:先是腰椎前凸曲线消失,进而胸椎后凸而呈驼背畸形;随着颈椎受累,颈椎活动受限,最后脊柱各方向活动受限,此时疼痛、晨僵均不明显,只见于某些仍有炎症活动的部位。但由于整个脊柱发生强直,患者改变姿势时自我平衡十分困难,而很容易发生外伤。少数终生只限于骶髂关节受累。

      4.强直性脊柱炎的关节外表现

      关节外表现:As的关节外病变,大多出现在脊柱炎后,偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统,并伴发多种疾病。

      (1)心脏病变:以主动脉瓣病变较为常见,据尸检发现约25%的AS病例有主动脉根部病变,心脏受累在临床上可无症状,亦可有明显表现。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%;约8%发生心脏传导阻滞,可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生,严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿-斯综合征,当病变累及冠状动脉口时可发生心绞痛。少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。合并心脏病的AS患者,一般年龄较大,病史较长,脊柱炎及外周关节病变较多,全身症状较明显。

      (2)眼部病变:25%的AS患者有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎,后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发,病情越长发生率愈高,但与脊柱炎的严重程度无关,有周围关节病者常见,少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性,有时需用皮质澈素治疗,有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。

      (3)耳部病变:有报道42例AS患者中12例(29%)发生慢性中耳炎,为正常对照的4倍,而且,在发生慢性中耳炎的AS患者中,其关节外叫显多于无慢性中耳炎的AS患者。

      (4)肺部病变:少数AS患者后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变,表现为咳痰、气喘、甚至咯血,并可能伴有反复发作的帅炎或胸膜炎。x线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化,可有囊肿形成与实质破坏,类似结核,需加以燎别。

      (5)神经系统病变:由于脊柱强直及骨质疏松,易使颈椎脱位和发生脊柱骨折,而引起脊髓压迫痖;如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛;As后期可侵犯马尾,发生马尾综合征,而导致下肢或臀部神经根性疼痛;骶神经分布区感染丧失,跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。

      (6)淀粉样变:为AS少见的并发症。有报道35例AS中,常规直肠黏膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积,大多没有特殊临床表现。

      (7)肾及前列腺病变:与RA相比,AS极少发生肾功能损害,但有发生lgAD肾病的报道。AS并发慢性前列腺炎较对照组增高,其意义不明。

      (8)全身症状:部分患者可出现轻度全身症状如畏食、易乏力或低热,这些症状在幼年发病者更易发生。

      (二)体征

      常有骶髂关节、髂嵴、耻骨联合等骨盆突起部位压痛。有些患者骶髂关节炎症状不明显或缺如,体格检查可能有助于发现早期骶髂关节炎。

      1.骶髂关节炎的检查 骶髂关节定位试验、“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂嵴推压试验、骨盆侧压试验、悬腿推膝试验等为常用检查方法。

      2.附着点炎的检查 由于韧带、肌腱与骨接触点炎症,早期还可发现坐骨结节、大转子、脊柱骨突、肋软骨、肋胸关节,以及髂嵴、跟腱、胫骨粗隆和耻骨联合等部位压痛。值得注意的是此类体征发现率不高,且可发生于疾病各期,主要提示病情活动。

      3.脊柱和胸廓检查 ①Schober试验:令患者直立,在背部正中线髂嵴水平作一标记,为零起点,向上10cm再做另一标记,然后令患者弯腰(注意保持双膝直立),测量两个标记间的距离,正常移动增加距离在5cm以上,脊柱受累者则增加距离大多少于4cm,提示腰椎活动度减低。②枕-墙距:令患者靠墙直立,双足跟贴墙,双腿伸直,背贴墙,收颏,眼平视,测量枕骨结节与墙之间的水平距离。③胸廓活动度:患者直立,用刻度软尺测其第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深呼气和深吸气之胸围差。小于5cm为异常。病人若不会深呼吸,应注意给予指导。

    名词解释
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    参考文献
      《常见病中医护理常规》张素秋,孟昕,李莉主编
      《小儿内科学》 黄绍良等主编
      《呼吸病》 (美)米勒著
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《骨科疾病诊断标准》 李锋,冯建书,聂喜增主编
      《风湿免疫内科》 胡大一,栗占国主编
      《临床常见疾病保健与治疗》 焦海锋等主编
      《内科治疗学》 孙明著
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