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    男性不育症

    当前位置: 首页> 查疾病 >男性不育症

    男性不育症的检查诊断

      全面了解家族史、生育史、性生活情况,既往疾病和外伤手术史,职业及特殊习惯等。体格检查注意体型及第二性征情况,生殖系检查注意生殖器有无畸形、睾丸及输精管情况,有无精索静脉曲张等。实验检查主要依靠精液分析。如考虑有其他异常,可进行内分泌相关检查、抗精子抗体检查、睾丸活检等。

      1.病史:

      缺乏性知识,阴道外射精,性功能障碍,逆行射精,不射精,性交频率过高或过低都会影响受孕。性交过程中使用润滑剂也损害精子,包括采用唾液润滑。

      会阴部不适提示睾丸、附睾、输精管、前列腺炎症。不洁性交应怀疑性传播疾病。睾丸外伤史,幼年时患隐睾症,或青春期后患流行性腮腺炎并发睾丸炎,提示生精功能障碍,

      1.1.生育史:不育的病程、以前成功的受孕次数、以前的节育措施、性伙伴情况、治疗情况、配偶的检查与治疗。

      1.2.性生活史:性交的频率、性交的时间、润滑剂的应用等。

      1.3.青春期前病史和发育史:进入青春期的年龄、隐睾症病史、生殖泌尿道先天性异常、睾丸扭转、睾丸损伤、疝手术。青春期延迟提示Klinefelter氏综合征或特发性腺机能减退。如性欲缺乏伴头痛,视力异常,溢乳提示垂体肿瘤。性早熟提示肾上腺-生殖综合征。

      1.4.疾病史和手术史:系统疾病(糖尿病、近期发热、呼吸系统疾病),精索静脉曲张,睾丸炎症、扭转、肿瘤或创伤,性传播性疾病。

      1.5.药物和环境因素:化疗史,放疗史,某些影响精子产生或勃起功能物质的接触史,饮酒、吸烟的习惯,热浴、辐射接触史(微波、电脑)。

      1.6.家族史:性腺功能减退、隐睾症。

      2.体检:

      外生殖器的检查:触诊睾丸以了解睾丸大小、质地和有无肿块。我国正常成人睾丸上下极长3.6~5.5cm,宽2.1~3.2cm。青春期前曲细精管损害者,睾丸小而硬;青春期后损害者,睾丸小而软。发现睾丸肿块提示肿瘤。触及附睾和输精管结节提示生殖道梗阻。站立位检查精索,发现蚯蚓状团块,说明精索静脉曲张;可疑者嘱患者增加腹压后再触摸精索,进一步了解精索静脉曲张情况。双侧输精管和附睾应仔细触摸,少数男子存在先天性输精管和附睾缺如。任何形式的阴茎异常,如尿道下裂、阴茎弯曲、阴茎短小、包茎都可影响生育能力。

      直肠指诊:前列腺触痛,泥沼样感觉,提示前列腺炎。触及前列腺稚小,可能为雄激素缺乏所致。

      全身检查观察全身发育,营养,发型,体毛(胡须、阴毛),脂肪分布,身高,指甲,甲状腺大小、质地,喉结,音调,乳房发育,有无内分泌紊乱体征和性腺机能减退的特征。类无睾症的臂长大于身高5cm.上半身长小于下半身长,缺乏正常男子的毛发分布(腋窝、耻骨前区体毛稀少),第二性征发育差,甚至外生殖器女性化。男子乳房肥大是男性女性化特征。先天性性腺机能减退可能出现嗅觉缺乏、色盲、小脑共济失调、唇裂、腭裂。第二性征迅速丧失者提示睾丸和肾上腺功能均有减退(肾上腺的雄激素缺乏),应当检查肾上腺功能。青春期发育过早的男子,应考虑先天性肾上腺皮质增生。

      3.精液检查:

      3.1.精液分析:是不育症最基本的实验室检查项目。方法有人工显微镜分析和计算机辅助精液分析CASA两种。 WHO制定的精液标本正常值如下

      精液量,精子数量、活力、形态是衡量精液质量的基本参数。

      无精液:可因支配射精的神经损伤、膀胱颈损伤、药物、雄激素缺乏、腹膜后手术、缺乏性高潮、精液不能进入后尿道或逆行射精引起。怀疑逆行射精,收集性交后尿液离心,每高倍视野(×400)发现5~10个精子可以证实。精液量减少,可以是输精管梗阻、精液生成不足、部分逆行射精的结果。

      无精子:输精管先天性或后天性异常,染色体基因异常,精索静脉曲张,垂体肿瘤或下丘脑疾病,以及FSH升高性疾病可以引起。

      少精子:精子总数少于10×106/nll的严重少精症患者,应测定血清FSH、LH、T水平。精子密度少于20×10^6/ml或者总数少于40×106/ml的少精症,一般伴有精子形态和活力的异常。

      精子活力差:前向运动精子少,可见于生殖道感染,抗精子抗体,生殖道不完全梗阻,精索静脉曲张,精子纤毛不动症(包括Kartager氏征),禁欲等原因。

      畸形精子:染色体异常、精索静脉曲张或接触高温可引起。

      许多患者精子数量减少、活力差、形态异常而无明显病因,可能与环境因素、接触放射线或机体未知疾病有关。

      精液白细胞数大于1.0×10^6/ml.表明生殖道存在感染。

      精子抗体在精浆和精子表面及配偶双方外周血中均可发现,但只有直接检测射出精子表面是否附着r抗体,才最有意义。 WHO标准:20 %以上活动精子附着在免疫珠上为阳性结果,即50%活动精子包裹在免疫珠上,才有临床意义,如果结合仅限于尾尖,则无临床意义。

      3.2.精子功能实验:精子宫颈粘液穿透实验,在体外或女方体内进行,评价精子穿透宫颈粘液的能力。如用去透明带仓鼠卵穿透实验(SPA).可了解精子穿透透卵细胞的能力。

      3.3.前列腺液分析:精液中前列腺液约0.5ml,卵磷脂是前列腺分泌的主要标志物.如前列腺功能受损,则卵磷脂减少。每高倍视野(×400)正常前列腺液白细胞数少于10个/HP。

      4.生殖激素测定:

      4.1.精子密度非常低或临床上有内分泌病变可疑,须做生殖激素参数的检查。生殖激素T、FSH、LH、PRL、FSH抑制素,其血液含量可以定量检测。

      睾酮降低反映性腺功能低下,除睾丸本身疾病外,下丘脑、垂体疾病也可引起。睾丸本身疾病引起功能衰竭者,体液T减少,反馈性引起垂体I,H和FSH增高。下丘脑疾病,包括Kallman氏综合征、先天性低促性腺激素综合征、选择性LH缺陷征,都引起促性腺激素释放激素GnRh减少,继发引起睾酮的生成减少。垂体肿瘤、梗阻、手术、放疗引起垂体LH释放减少,从而也影响睾酮的生成。

      下丘脑和垂体的LH、FSH增高性疾病,长期刺激睾丸损害睾丸功能,引起T的降低。

      高T和高LH.而男性化不全或男子乳房女性化,应疑为雄激素耐受或缺乏,需检测血清雌二醇。

      高FSH和抑制素升高,提示生精上皮损害,临床表现为无精症和严重少精子症,以及不可逆的生殖细胞损害。

      高催乳素血症可引起少精症,但除非其有性欲减退、ED等性腺功能低下的表现,否则不能说明少精肯定是由高催乳素血症引起。

      4.2.激素激发实验:推测下丘脑.垂体,睾丸的病变部位。

      HCG实验:肌注HGG 4 0001U.血液中T的浓度在3~4天内升高l倍为阳性。该实验阳性表示睾丸或Leyding细胞尚有一定的储备功能。

      GnRh实验:静脉推注GnRh,促进LH、FSH、T分泌,有助于区别下丘脑或垂体病变引起的促性腺激素功能减退。

      5.遗传学检查:

      引起男子不育的遗传因素,包括三方面:染色体数目异常,染色体结构异常(Y染色体微缺乏),基因突变。

      5.1.核型分析:检测患者的染色体数日异常,可以发现克氏征(47.XXY).染色体易位和47,XYY综合征;48,XXXY.

      5.2.Y染色体微缺失分子检测:发现不育症患者Y染色体长臂缺乏,该臂存在精子生成基因。

      5.3.基因突变分析:检测囊性纤维化合并先天性双侧输精管缺如的突变基因,和雄激素受体突变基因。

      6.睾丸活组织检查:

      显微针吸法:鉴别梗阻性无精症和睾丸发育不全无精症。除非两侧睾丸有不同病变表现,一般不做双侧睾丸活检。

      7.影像学检查:

      B超、CT、MRI、X线或DSA均可用于生殖系统疾病检查。

      6.1.阴囊B超显像:检查并发现亚临床型精索静脉曲张,和阴囊内病变。

      6.2.经直肠B超显像:检查精囊、前列腺的病变。

      6.3.输精管精囊造影:了解输精管、精囊的梗阻病变部位和范围。常规无菌条件下自阴囊皮肤注射30%泛影葡胺至输精管腔内,分别向睾丸端和尿道端注入造影剂0.3—0.5ml,2.5~3.0ml,拍摄正、斜位片。此法有作者主张,在阴囊探查中同时进行。

      6.4.血管造影:分海绵体静脉造影和动脉造影,精索静脉曲张造影。精索静脉造影在寻找精索曲张静脉变异回路时有一定意义。阴茎海绵体静脉和动脉造影或DSA检查用子性功能障碍的病因诊断。

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    参考文献
      《内科疾病药疗食疗全书》旷惠桃,谭达全主编
      《生殖系统与疾病》 刘彩霞,吴钢主编
      《内科治疗学》 孙明著
      《常见疾病饮食宜忌》 雷霞主编
      《泌尿外科手册》 贺大林编
      《现代泌尿外科学》 鲁功成,曾甫清主编
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