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    带状疱疹

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    带状疱疹的症状

      潜伏期可长达数年至数10年,可有或无水痘病史。

      本病多发于春秋季节,绝大部分发生在成人.一般全身症状较轻,主要表现为发疹前部分患者有一过性的发热、倦怠、食欲不振等。发疹前l~4天,部分患者在发疹部位皮肤可有神经痛和灼热感,皮肤敏感性增加等前驱症状。皮肤损害主要表现为水肿性红斑基础上呈多簇分布的群聚性丘疱疹及水疱,粟粒至绿豆大小,疱壁紧张发亮,疱液透明澄清,皮损常沿某一周围神经分布范围,呈单侧带扶分布。一股7~10天水疱干涸结痂,痂皮脱落后,留有暂时性色素沉着,一般不留癌痕。临床上也有少数病例,不出现典型水疱,而仪有神经痛,称为不全性或顿挫性带状疱疹。也有形成大疱及血疱者,局部可出现坏死,愈后留有瘢痕。神经痛是本病的特征之一,一般老年人疼痛程度更为严重,持续时间更长,有的在皮疹消退后,神经痛仍可持续数月及1年以上,表现为针刺样、烧灼、刀割样疼痛,呈阵发性发作,以夜间为重,严重者可影响睡眠。部分患者神经痛发生在发疹前4~5天,常易误诊为心绞痛、肋间神经痛、扭伤、急性阑尾炎、胆囊炎、肾结石等。

      1.前驱症状:

      临床表现多先有轻度发热、全身不适、食欲不振以及患部皮肤灼热感或神经痛。发病初期,患者常先有局部皮肤感觉异常、感觉过敏、针刺感、烧灼感、瘙痒等,部位以胸腰为多见,局部淋巴结亦可肿痛。部分病人同时有轻微发热、乏力、头痛等全身症状。

      2.皮疹特点:

      2~4日内开始发疹,发疹的部位往往在局部皮肤感觉异常处。最初表现为红斑,随后数小时内在红斑基础上沿着一个或一个以上神经节后根皮肤分布区出现成批的排列成带状的丘疹继而成为典型水疱。水疱约绿豆大小,表面光滑类似珍珠,疱壁透明、厚而紧张,周围绕以红晕。数个或更多的水痘组成簇状,数簇可连接成小片,簇间度肤正常。受累区疼痛剧烈。皮疹多数局限于身体一侧,不超越身体正中线;偶尔有播散到皮肤的另一侧和内脏器官,但主要是发生在免疫功能低下的患者。5—8日后水疱内容物稍显浑浊,或部分破溃,局部糜烂渗液,最后干燥结痴。第二周痂皮脱落,一般不留瘢痕,仅暂时留存淡红的色斑或色素沉着,日久即可消退。以皮肤损害为计,病程约2~4周。

      3.好发部位:

      皮疹多沿某一周围神经分布。

      3.1.肋间神经(占53%):最多见,常累及2—3个肋间神经分布区,皮疹从后上方向前下方延伸;出疹前剧烈疼痛,酷似胸膜炎或心肌梗死。

      3.2.三叉神经(占15%):

      第一支(眼神经):最常见,其上眼睑、额部及头顶群集水疱,累及角膜及眼的其他部位,可引起全眼球炎,以致失明;当累及三叉神经眼支的鼻分支时,鼻尖常见水疱。减少,出现内耳功能障碍时,可产生耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤等症状。

      若膝神经节受累,影响面神经的运动和感觉纤维,发生面瘫、耳痛和外耳道疱疹三联征,称为Ramsay Hunt综合征。

      3.3.颈部神经(占20%)、腰骶神经(占ll%)分布区发生。

      3.4.内脏带状疱疹:病毒由脊髓后根神经元侵及交感及副交感的内脏神经纤维,则引起胃肠道和泌尿道症状。当胸膜、腹膜受侵则可引起刺激。甚至积液等症状。

      3.5.带状疱疹性运动瘫痪:本病少见。瘫痪可出现在疹前或疹后,其瘫痪部位常与疱疹所在神经节段密切相关。同侧颈神经节段疱疹可引起同侧膈肌瘫痪,约75%的病例瘫痪可完全恢复。脊髓炎者少见,表现为类似运动神经元轻瘫,常见膀胱无力和尿潴留。可有下肢软弱,感觉障碍。严重者可产生部分脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)或横贯性脊髓损害。

      3.6.骶部带状疱疹:本病的疱疹出现在臀部、会阴、外生殖器(应与生殖器疱疹鉴别)、膀胱内,表现为尿痛、膀胱无力、尿潴留等。

      3.7.无疹性带状疱疹:本病不出现疱疹,而有典型的局部周围神经痛,以肋间神经痛多见,还可在脑神经分布区域出现神经痛和瘫痪,病程可迁延2周。

      3.8.播散性带状疱疹:常见于年老体弱、恶性淋巴瘤、应用皮质激素及免疫抑制剂者,病毒播散,于局部皮疹后1—2周全身出现水痘样皮疹,常伴高热、肺炎、脑损害,可致死亡。

      3.9.带状疱疹性脑膜脑炎:若病毒直接从脊髓神经前、后根上行,侵犯中枢神经系统时,则可引起带状疱疹性脑膜脑炎,表现为头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍。间有共济失调及其他小脑症状。

      4.特殊类型:

      由于病毒侵犯的部位、病变程度不同,有些特殊类型如:

      4.1.眼部带状疱疹

      多见于老年人,症状严重,疼痛剧烈,可累及角膜,水疱可迅速破溃而形成溃疡性角膜炎,以后可因瘢痕形成而导致失明,严重者可发生全眼球炎、脑炎,甚至死亡。

      4.2.耳带状疱疹

      是由于病毒侵犯面神经及听神经所致。表现在外耳道或鼓膜有疱疹,患侧面瘫及轻重不等的耳鸣、耳聋等听觉症状。此外尚有舌前1/3处味觉消失、流泪、鼻腭部水癌、眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤等症状。当膝状神经节受累,影响面神经的运动和感觉纤维,产生面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征,称为Ramsay—Hunt综合征。

      4.3.带状疱疹性脑膜脑炎

      为病毒本身直接从脊髓神经前、后根向上侵犯到中枢神经系统,发生变态反应所致。多发生于发疹时或发疹后3~4天,但亦可发生于发疹以前,大多见于颅神经或颈、上胸脊髓神经节段受侵的病人。表现有头痛、呕吐、惊厥或其它进行性感觉障碍,尚可有共济失调及其它小脑症状等。

      4.4.胸腰部皮肤带状疱疹

      由于肋间神经受累的频率较多,约占60%,故胸部皮肤带状疱疹临床上最为多见。皮肤损害从后上方向前下方延伸,通常位于第一胸椎下方,前接胸骨,后连脊椎,最低者可近腰惟,止下正中线;一般占2—3个以上肋间神经的分布区。偶有对称性或同时侵犯多个神经分布区者。

      4.5.头而部带状疱疹

      面神经及二叉抻经受累则表现为面部带状疱疹、眼部带状疱疹、头部带状疱疹。面部带状疱疹多发生于一侧头面部,包括面、颊、鼻、唇及颏部,可发生暂时性或永久性的面瘫。眼部带状疱疹是由于三叉神经第一支受累而引起,常与面部带状疱疹并发。眼部带状庖疹表现为结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎,急性者有明显的眼睑水肿,结膜、巩膜外层和角膜周围充血,角膜水肿。角膜疱疹溃破形成溃疡,可引起失明.或引起第3、4、6对脑神经麻痹,引起眼外肌瘫痪及虹膜麻痹;若继发细菌感染则可致全眼球炎、脑膜炎。甚至死亡。耳带状疱疹由带状疱疹病毒侵犯第8脑神经节和面神经的膝状神经节,产生剧烈耳痛、耳聋、眩晕及面瘫。在面神经感觉支分布区域的耳廓及外耳道可见到水疱.常累及其他脑神经,且常伴有某种程度的脑膜炎症,脑脊液中出现淋巴细胞.且蛋白含量常增高。不少患者还出现轻度广泛的脑炎。耳聋可为永久性的,也可能出现部分性或完全性的恢复。眩晕可持续数日至数周。鼻睫神经被累及时在鼻尖出现病变。头部带状疱疹多在头前部即三叉神经第一支分布区.可造成脱发及永久性瘢痕。如膝状神经节受侵而影响面神经的运动和感觉纤维可出现面瘫、耳痛和疤疹3种症状,称为Ramsay-Hunt综合征。

      4.6.其他部位的带状疱疹

      额部、臂部、背部及腹部等可发生皮肤带状疱疹。口腔、阴道及膀胱黏膜可发生黏膜带状疱疹。

      5.带状疱疹后神经痛(post—herpetic neuralgia,PHN):

      是带状疱疹最为常见的并发症,是指带状疱疹发病后.局部皮损痊愈而局部神经痛迁延不愈,持续数月或数年。发生率约9%~34%,并随着年龄的增加而增加。PHN表现为较剧烈的顽固性疼痛,呈持续性瘙痒或烧灼痛或撕裂样或刀刺样痛.常有异常性疼痛,发作时常导致患者寝食不安,生活质量低下,甚至有焦虑和抑郁倾向。因疼痛剧烈,持续时间长,严重影响人们正常的工作和生活。

      6.老年人带状疱疹:

      绝大多数患者在发生疱疹之前就开始出现剧烈疼痛,年龄越大,疼痛越重。持续时间越长。皮疹范围广泛,多数呈大片带状分布.水疱融合成片,严重者甚至全身泛发血疱、出血性匠疹.经病理检查才确诊。最好发部位是胸部,但相对其他患者VZV更易侵犯老年患者的三叉神经,引起面部尤其是眼部带状疱疹。由于老年人多数合并有其他系统疾病.对于疼痛时间长且尚未出现皮疹的患者较难诊断。因此,老年人发生躯体单侧不明原因的持续性疼痛且相关器官检查无明显异常者。要考虑带状疱疹。

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    参考文献
      《常见病中医护理常规》张素秋,孟昕,李莉主编
      卫生部临床路径2010版
      《老年疾病诊疗指南》 刘晓晴主编
      《皮肤性病学 第6版》 吴志华主编
      《实用五官科手册》 李凡成,李元聪,谢立科主编
      《全科医师速查手册》霍书花,刘振红,安俊岐主编
      《实用临床老年病学》 王艳苹主编
      《人类病毒性疾病》刘克洲,陈智著
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