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    色素沉着

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    色素沉着的检查和诊断

      诊断检查与鉴别诊断:

      皮肤色素颜色的深浅及色素量的多寡,随种族、人体部位及暴晒程度的不同而异。正常色素多位于乳头乳晕、腋、阴囊、肛周及毛发等处,因此判断是否有皮肤色素沉着应参照患者原来的肤色,将患病部位与相应部位正常皮肤的颜色相比较,并结合其他临床表现进行分析判断。

      可引起色素沉着的疾病很多,诊断时应着重抓住以下几点:

      1.色素沉着与幼年即已出现,且有家族史者,则应考虑为先天性、遗传性疾病所致的色素沉着。成年以后出现的色素沉着,首先应考虑各种理化因素所致的黑病变,如化学物品或药物(焦油、汞、砷,铅、促皮质激素等)的作用,因此职业病史及药物治疗史的询问显得尤为重要:其次应注意各种慢性皮肤疾病所致的色素沉着;最后才考虑为全身性慢性疾病、内分泌一代谢障碍性疾病所致的色素沉着。

      2.了解色素沉着的特点有助于诊断和鉴别诊断。普遍性皮肤色素沉着常由全身疾病引起;局限性色素沉着则多为局部皮肤病变所致。雀斑、黄褐斑主要分布于颜面皮肤。理化因素所致色素沉着、阿狄森病、血紫质病等色素沉着以暴露部分皮肤最为明显。黑色素斑-胃肠息肉的色素沉着好发于唇、口腔黏膜与指(趾)端的掌面,呈黑褐色小斑点状。血色病皮肤呈古铜色。多发性神经纤维瘤的色素沉着多为黄棕色大块色素斑。黑棘皮病的色素沉着多位于皮肤铍襞部位,呈乳嘴状增殖。当然,引起色素沉着的各种疾病,还有各自不同的临床症状,可资鉴别。

      一、内分泌代谢障碍性疾病

      (一)阿狄森(Addison)病

      阿狄森病是指慢性肾上腺皮质功能减退症,由结核洎身免疫等原因破坏了双侧肾上腺的绝大部分而致肾上腺皮质激素分泌不足所引起的疾病。在大多数情况下,糖皮质激素(氢皮质素)及潴钠激素(醛同酮)分泌皆不足,有时分泌不足是以糖皮质激素或潴钠激素为主。皮肤和黏膜色素沉着为本病的主要症状之一,约90.5%病人有此表现。色素沉着分布广泛,以暴露部位,经常受摩擦、受压部位,以及指(趾)甲根部、瘢痕、乳晕、外生殖器、肛门、牙龈、口腔黏膜、舌等处最为明显。色素沉着的深浅不一,自淡褐、棕黑到焦煤样,境界不清,黏膜色素沉着可呈蓝黑色。但一般认为色素沉着突然增加是本病恶化的明显标志之一。色素沉着是由于皮肤黑素细胞中黑色素沉积,糖皮质激素分泌减少时,对下丘脑-垂体释放黑素细胞刺激素( MSH)及促肾上腺皮质激素(ACTH)的反馈性抑制作用减弱,于是MSH、ACTH的分泌增多,导致黑色素沉积。

      色素沉着是鉴别原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症的主要依据之一,后者由于ACTH分泌减少,非但无色素沉着,皮肤的颜色反而变淡。

      (二)垂体前叶功能亢进症

      垂体前叶功能亢进如柯兴综合征、肢端肥大症等,可引起较广泛的皮肤色素沉着,是由于垂体前叶分泌过多ATCH或(及)黑素细胞刺激素所致。肢端肥大症约有40%病例可出现色素沉着,但国内报告发生率较低。垂体前叶嗜碱细胞增生或肿瘤所致的柯兴综合征,如切除两侧肾上腺皮质,可使皮肤黑色素沉着明显。有些垂体肿瘤只释放过多的黑素细胞刺激素而无过多的ACTH分泌,故患者无肾上腺皮质功能亢进的临床表现,而有明显色素沉着。

      (三)黑酸尿与褐黄病

      黑酸尿国内报告病例不多,属常染色体隐性遗传疾病,是由于体内缺乏尿黑酸酶以致尿黑酸不能代谢为乙酰乙酸而从尿中排出所致。黑酸尿的初期除有黑色尿外,余无特殊不适。

      尿黑酸长期积聚于身体各器官中,可引起褐黄病。约有半数病例黑酸尿于中年后发展为褐黄病。黑色尿、皮肤棕黄色色素沉着与关节炎,是褐黄病独特的三联征。面部皮肤呈淡褐或棕色,两颊色更深呈蝶状,耳软骨的颜色尤其显著呈蓝灰色,巩膜也可见黑斑。病情进展时常于30~40岁左右出现慢性多发性关节病变。关节病变除色素沉着于软骨外,肌腱、韧带等也有类似的色素沉着,还伴有退行性变。关节炎缓慢进展,首发症状多为下背部痛、僵硬、活动受限制以及正常腰椎生理弯曲消失,数年之后可侵犯颈椎和整个脊椎,以致脊椎强直。

      (四)血紫质病

      血紫质病又叫血卟咻病,是由于体内卟啉代谢紊乱;卟啉和(或)卟啉前体产量增加并积聚体内产生毒性所致的疾病。本病属先天性代谢紊乱疾病,为常染色体显性遗传。病因未明,临床上罕见。本病的临床特征有四大表现:(1)皮肤表现:主要表现为皮肤暴露部位(额、鼻、耳、颈、手等)有光敏感性皮炎,在阳光照射下易发生水疱、红斑及皮疹,并可溃烂结痂形成瘢痕,色素减退或沉着。皮疹可能为湿疹、荨麻疹、夏令痒疹或多形性红斑等类型。口腔黏膜可有红色斑点;牙龈呈棕红色。(2)腹部表现:发作时多有全腹绞痛,腹软且无固定压痛点。(3)神经系统表现:常出现精神神经系统症状,如癔病、精神失常、面神经瘫痪、肢体上行性瘫痪、腱反射消失甚至昏迷等。(4)肝脏损害表现:表现为血清转氨酶增高,血清胆红素和蛋白电泳往往正常。病理检查常有不同程度的肝坏死和纤维化。重者甚至发生肝癌。尿检查尿紫质、紫胆原等对本病诊断有重要价值。

      (五)网状内皮细胞增多症

      高雪(Gaucher)病在暴露的皮肤部分(面、手)常有赭褐色斑块状色素沉着。尼曼-匹克(Niemann - Piok)病除脾肿大外,常伴有皮肤棕褐色色素沉着。

      二、慢性肝病色素沉着

      病毒性肝炎时部分病人有皮肤色素沉着。肝硬化时患者面色污秽或有色素沉着,称为肝病面容。肝硬化时糖皮质类固醇的灭活降低,使受体及肾上腺皮质活动功能低下,肾上腺皮质功能减退,常有皮肤黏膜色素沉着脱发等表现。其产生机理一般认为与体内雌激素增多有关。雌激素增多后使体内碳氢基对酪氨酸酶的抑制作用减弱,因而酪氨酸变成黑色素之量增多。此外,与肾上腺功能减退,垂体中叶活力增加,促黑色素激素分泌增加,使黑色素生成增加有关。此外,与肝硬化时交感神经抑制黑色素生成的作用减弱等也有一定的关系。

      血色病是先天性铁代谢障碍致体内铁过度蓄积,形成肝硬化、糖尿病、心肌病、性功能减退与皮肤色素沉着等多系统表现的遗传性疾病。本病属常染色体隐性遗传,具有明显的家族性。85%~100%病例具有皮肤色素沉着,25%~40%为初始出现的症状。皮肤损害为全身性,呈青铜色或灰褐色,在暴露部位、面部、颈、前臂伸侧、手背、外阴部和瘢痕处色素沉着较为突出,少数口腔黏膜(10%~25%)、眼结膜(30%)有色素沉着。皮肤光滑、柔软和干燥,胡须、腋毛和阴毛稀少,与去睾症者相似。

      三、先天性疾病

      (一)Peutz-Jeghers综合征

      Peutz-Jeghers综合征即黑色素斑-胃肠息肉病,本病为先天性疾病,与遗传有关。临床上罕见。临床特征为局限性黏膜、皮肤色素沉着和胃肠多发性息肉。色素沉着多始自幼年,多发生于口周围,即上、下唇与口颊黏膜等处,为圆形、卵圆形或不规则的棕色至黑色斑点,直径为1_5 mm或更大。色素斑与正常皮肤黏膜表面一致,无毛发与血管增生。色素沉着也可发生于口、鼻孔或眼眶周围。此外,指(趾)端掌面也可有色素小斑。息肉为多发性,主要发生在小肠,尤其是空肠部分,但也可同时发生在胃、结肠或直肠。息肉常为腺瘤性,可引起肠梗阻或血便等病史。因此,如果发现消化道多发性息肉,又同时有皮肤色素沉着时,则应高度怀疑本病,

      (二)色素失调症

      本病为先天性异常发育的疾病,多见于女孩,出生后不久即开始发病。其特点为皮肤出现淡灰色、灰褐色或灰黑色色素斑,形成多种多样,部位不定。病者可伴有指甲营养不良、牙齿脱落或畸形、毛发稀疏、眼异常及神经障碍(癫痫、麻痹)等先天性异常。色素斑出现前常先有水疱性及大疱性炎症病变,或两者同时并存。

      (三)遗传性对称性色素异常症

      本病男性较多,幼年时期开始发病,有遗传史。色素沉着多见于两侧肢末端背侧,有时也可发生于躯干、面部及口腔黏膜,甚至散布全身。呈淡褐色乃至深褐色斑点,粟粒大至豆大,与皮肤表面一致,且常间杂白斑。

      (四)着色性干皮病

      本病较罕见。常于婴儿时期即开始发病,多有家族史。皮损特点为色素沉着、毛细血管扩张、皮肤萎缩、疣状增生、丘疹及结节等。色素沉着多发生于暴露部分如面、颈、胸背、两手背及前臂等处,呈弥漫性黄褐色斑点。本病早期常伴有畏光、流泪、结膜充血以及晒后皮肤易发生红斑。后期常有角膜溃疡,影响视力。疣状增生、丘疹及结节常可转变为恶性肿瘤。患者一般很少存活至青年期以后。

      (五)Fanconi综合征

      本病分原发性与继发性两大类。原发性为先天性疾病,包括:(1)特发性:散发性、家族性;(2)遗传性:胱氨酸病、Wilson病、酪氨酸血症、Lowe综合征、遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症、糖原贮积症、家族性肾病等。继发性见于肾病综合征、多发性骨髓瘤、淀粉样变性,药物、重金属(汞、镉、铀、铅等中毒)及恶性肿瘤如胰腺癌。皮肤色素沉着为原发性Fanconi综合征最常见的症状,呈棕色色素沉着,一般为全身性,少数呈局限性,黏膜一般不受累。此外患者有再生障碍性贫血,伴侏儒、小头畸形、生殖器官发育不全及腱反射亢进等。胱氨酸中毒时临床上呈胱氨酸中毒和肾小管疾病表现,如低磷血症、酸中毒和肾性佝偻病等。特发性佝偻病有佝偻病与骨软化,包括骨质疏松,骨骺端增宽、呈杯状,骨呈弯曲畸形,假性骨折和骨骺滑脱等。尚有矮小症、低磷血症而血钙正常、氨基酸尿和肾性糖尿等特征。诊断时应与维生素D缺乏和维生素D依赖性佝偻病相鉴别。

      (六)多发性神经纤维瘤

      病因不明,常与遗传有关。临床特征为:(1)90%病例皮肤色素沉着,呈黄棕色大块色素斑,形状不一,大小可有1.5~15cm直径,其中可有数点黑棕色斑点,此外患者腋部或全身可有雀斑。(2)皮肤及内脏器官神经纤维瘤。皮肤神经纤维瘤任何部位均可发生,数目、形状及大小不定。内脏神经纤维瘤多位于骨、中枢神经系统及嗜铬组织等。脑神经损害最常影响听力及视觉。精神迟钝也不少见。其他内脏损害包括胃肠出血、肠梗塞、肺囊肿、肺纤维性变以及由于肾小管异常所致高血压等。

      (七)Albriglht综合征

      是一种较少见的骨病,为多发性骨病性纤维发育异常。本病常有性早熟现象者称为Albright综合征。此综合征仅见于女性,病因未明,可为遗传性。本病三联征为骨病变(脱钙、纤维性变性、骨弯曲与骨折)、性早熟与皮肤色素沉着,为大色素斑形成。

      四、皮肤疾病

      各种皮炎、湿疹、体癣、扁平苔藓、银屑病、脓皮病、药疹、着色性荨麻疹、色痣等,均可在病程中或愈后出现患部皮肤色素加深。雀斑为黄褐色乃至淡黑色圆形或卵圆形斑点,呈帽针头至豆子大小,如好发于颜面、颈侧、手背等处,夏季色素增多加深,冬季退色且数目减少,在患者发育期或妊娠时,其色素特别增多。患者在临床上无何不适症状。

      黑棘皮病临床上罕见,病因未明。国内有少数病例报告。多发生于腋窝、颈项、乳房、腹股沟、会阴、肘窝、胭窝及躯体其他皱襞部位。少数病例可呈全身性。皮肤损害表现为灰黑色色素沉着、过度角化与乳头状增生。本病分良性与恶性两种,前者多见于青少年,症状轻,少数可自行缓解,部分可伴发内分泌、代谢障碍疾病。发生于成年人者有相当数量并发内脏恶性肿瘤,90%位于腹内,最常见于胃,也可在乳腺或肺。20%病人先有皮肤病变,然后发现肿瘤,60%病例皮肤病变与肿瘤同时发生,20%病例先有肿瘤后有皮肤病变。诊断本病时应与肾上腺皮质功能减退症和黑变病色素沉着相鉴别。

      五、理化因素所致色素沉着

      能引起皮肤和黏膜色素沉着的理化因素很多,见于:(1)日光、紫外线、红外线和X射线及热辐射;(2)长期瘙痒、摩擦、外压对皮肤机械刺激;(3)含有香柠檬油的花露水,煤焦油、沥青、润滑油、石油等碳氢化合物以及接触某些植物(植物光感性皮炎)等,可使皮肤对光敏感或对皮肤直接作用而致色素沉着;(4)重金属如金、银、铋、铅、汞、砷、铊等,可经血流或局部接触而沉积于皮内或黏膜下而呈现异常色素;(5)药物如5-氟脲嘧啶、环磷酰胺、博来霉素、白消安、氯喹、氯丙嗪,以及长期应用促肾上腺皮质激素、孕酮、雌激素等可引起色素沉着;(6)各种异物如煤屑、污土、墨汁、石墨及火药粒等可由皮肤伤口植入而引起色素斑。

      焦油黑病变的发生除与光敏感作用有关外,还与焦油中某些化合物有一定关系。(1)急性型:可见于初从事焦油作业的人,是多次反复焦油性急性皮炎后所致的色素沉着。好发于脸部,以眼眶四周、两颊颧骨处最为明显。先为棕色,以后再渐变为棕黑色甚至黑色。调离焦油作业后,色素沉着可逐渐消退。(2)慢性型:可见于从事焦油作业时间较长的人。色素沉着先发生于手背及手臂伸侧,以后可逐渐扩展至上臂、颈项、颜面及躯干以至全身。色素斑点呈黑褐色,形状大小不一,类似雀斑,直径3~5mm以上。在黑褐斑中常杂有散在分布的色素脱落斑及皮肤萎缩斑。慢性型黑变病为永久性病变。

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