急性白血病的诊断

　　急性白血病诊断：

　　(一)诊断标准

　　1.急非淋白血病共分八型，诊断标准如下。

　　MO(急性髓细胞白血病微小分化型)：原始细胞在光镜下类似L2型细胞。核仁明显。胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体。髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性<3%。在电镜下，MPO(+)，CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)。通常淋巴系抗原为(-)，但有时CD7+、TdT+。

　　M1(急性粒细胞白血病未分化型)：未分化原粒细胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非红系细胞的90%以上，至少3%细胞为过氧化物酶染色(+)。

　　M2(急性粒细胞白血病部分分化型)：原粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)占骨髓非红系细胞的30%-89%，单核细胞<20>10%。M2a的染色体有t(8;21)易位，可查到AML1/ETO融合基因。

　　M3(急性早幼粒细胞白血病)：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中不低于30%。可查到染色体t(15;17)易位和PNL/RARα融合基因。

　　M4(急性粒-单核细胞白血病)：骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%～80%，各阶段单核细胞>20%。CDl4阳性。

　　M4Eo：除M4各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中不低于5%。可查到inv/del(16)。

　　M5(急性单核细胞白血病)：骨髓非红系细胞中原单核、幼单核≥30%。如果原单核细胞(I型+Ⅱ型)≥80%为N5a，<80%为M5b。CDl4阳性。

　　M6(急性红白血病)：骨髓中幼红细胞≥50%，非红系细胞中原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30%。

　　M7(急性巨核细胞白血病)：骨髓中原始巨核细胞≥30%。CD41、CD6l、CD42阳性。

　　说明：原始细胞浆中无颗粒为I型，出现少数颗粒为Ⅱ型。

　　2.急性淋巴细胞白血病，共分如下三型。

　　L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主。胞浆较少，核型规则，核仁不清楚。

　　L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径>12 μm)为主。胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显。

　　L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆较多，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型较规则，核仁清楚。

　　(二)实验室检查

　　1、血象 大多数患者白细胞数增多，疾病晚期增多更显著。较高者可超过100×10^9/L，称为高白细胞性白血病。也有不少患者的白细胞计数在正常水平或减少，低者可<1.0×10^9/L，称为白细胞不增多性白血病。血片分类检查原始和(或)幼稚细胞一般占30%～90%，甚至可高达95%以上，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。白血病患者有不同程度的正常细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的患者血小板低于60×10^9/L，晚期血小板往往极度减少。

　　2、骨髓象 骨髓象是急性白血病确诊的依据。典型的骨髓象表现为有核细胞增生明显或极度活跃，某系列原始或幼稚细胞占有核细胞的30%～99%，伴有形态学异常或核、质发育不平衡，表现为“核多质少”或“核幼质老”等现象。正常粒系、红系和巨核系细胞减少甚至缺如。至少有三种方法可以用来区分髓系原始细胞和原始淋巴细胞：特殊的组织化学染色，胞浆中是否含有Auer小体，特异性识别白细胞分化抗原的单克隆抗体。髓系原始细胞过氧化物酶、苏丹黑B和醋酸萘酚酯酶或非特异性酯酶染色阳性.25%的胞浆中可见一种源自嗜苯胺蓝颗粒的0.5×1.5tim大小的椭圆形胞浆类包函体，称为Auer小体。细胞膜表面表达髓系细胞相关的分化抗原，如CD11、CD13、CD33等。原淋巴细胞过氧化物酶、苏丹黑B和非特异性酯酶染色均阴性，而70%以上的糖原染色阳性，部分T细胞起源的ALL(T-ALL)酸性磷酸酶阳性，胞浆中无Auer小体，细胞膜表面表达淋巴细胞相关分化抗原，如B细胞表达CD19，T细胞表达CD，等。需要指出的是，组织化学染色和细胞膜表面分化抗原的检测虽有助于急性白血病的分类和分型，但不是确诊白血病的指标。当合并骨髓纤维化时，骨髓活检病理学检查有助于某些白血病的确诊。急性白血病诊断时做骨髓细胞培养，常见正常粒细胞一单核细胞集落形成单位(CFU-GM)严重受抑或不生长，仅有15%保留集落形成能力，但集落形成的数量减少，并有细胞成熟异常，而白血病细胞集落形成单位(CFU-L)却明显增多。随着治疗后缓解，CFU-L消失，CFU-GM恢复正常，这种变化先于形态学的完全缓解，因此具有预测疗效，监测复发的意义。

　　3、细胞化学 主要用于协助形态学鉴别各类白血病。糖原染色(PAS)除可用于鉴别上述三种细胞外，尚可用于鉴别急性红白血病(M6型)与巨幼细胞贫血，前者往往呈强阳性反应，后者反应不明显。

　　4、免疫学检查 正常白细胞表面有大量的蛋白抗原，不同系列、不同发育阶段的血细胞表达相应的分化抗原，不同分化阶段起源的白血病细胞表面保留有相应的分化抗原。利用单克隆抗体识别这些抗原分化群(CD)，不仅有助于急性白血病的分类，而且可以判断白血病细胞的分化起源阶段。AML的白血病细胞常表达CD11、CD13、CD14、CD33，巨核细胞表达CD41、CD42、CD62;B细胞起源的ALL(B-ALL)常表达CD19、CD10、CD22、膜免疫球蛋白(SIG);T细胞起源的ALL(T-ALL)常表达CD7CD2、CD5、CD1。对于形态学和细胞化学染色分类、分型困难的急性白血病，选用一组适当的单克隆抗体，几乎可以对所有的急性白血病进行分型诊断，并且具有指导治疗、判断预后的价值。但需要指出的是白血病细胞所表达的各种分化抗原在正常血细胞的不同分化阶段均可表达，至今尚未发现白血病细胞特有的分化抗原，白血病细胞与正常血细胞分化抗原的表达仅是量的差异，而无质的区别。因此，细胞分化抗原表达分析，只能用于白血病的分型鉴别，而不能诊断白血病。不仅如此，髓系和淋巴系相关分化抗原在白血病细胞表面可出现交叉表达，即同时表达髓系和淋巴系相关分化抗原，其确切的意义尚不肯定，有研究发现某些髓系相关分化抗原在ALL细胞表达与特定的细胞遗传学异常相关(如MLL基因重排，或TEL-AML基因融合);也有学者认为与白血病细胞起源于多能造血干细胞或髓系、淋巴系祖细胞有关。

　　5、染色体和基因改变 白血病常伴有特异的染色体和基因改变。例如M3t(15;17)(q22;q21)系15号染色体上的PML(早幼粒白血病基因)与17号染色体上RARa(维A酸受体基因)形成PML，RARa融合基因。这是：M3发病及用维A酸治疗有效的分子基础。此外，某些急性白血病尚有N—ras癌基因点突变、活化。抑癌基因p53、Rb失活。

　　6、粒一单系祖细胞(CFU—GM)半固体培养 急非淋白血病骨髓CFU—GM集落不生成或生成很少，而集簇数目增多;缓解时集落恢复生长，复发前集落又减少。

　　7、血液生化改变 特别在化疗期间，血清尿酸浓度增高。尿中尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。患者发生DIC时可出现凝血机制障碍。急性单核细胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。

　　出现中枢神经系统白血病时，脑脊液压力增高，白细胞数增多(>0.01×10^9/L)，蛋白质增多(>450mg/L)。而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。脑脊液清浊度随所含的细胞数而异。

　　急性白血病的鉴别诊断：

　　根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。由于白血病类型不同，治疗方案及预后亦不尽相同，因此诊断成立后，应进一步分型。还应与下列疾病作鉴别。

　　一、骨髓增生异常综合征 该病的RAEB及RAEB—T型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细咆减少和染色体异常，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞不到30%。

　　二、某些感染引起的白细胞异常 如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性，多可自愈。

　　三、巨幼细胞贫血 巨幼细胞贫血有时可与急性红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应常为阴性。

　　四、再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜 血象与白细咆不增多性白血病可能混淆，但骨髓象检查叮明确鉴别。

　　五、急性粒细胞缺乏症恢复期 在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中早幼粒细咆明显增加。但该症多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体：短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常。

　　急性白血病不同症状之间的鉴别诊断：

　　1.出血倾向明显时需与血小板减少性紫癜鉴别，后者很少有明显的肝、脾、淋巴结肿大，血象中白细胞数一般正常，无幼稚细胞，骨髓检查可将二者区别。

　　2.当表现为发热、贫血和出血时应与再生障碍性贫血相鉴别，后者常尤肝、脾、淋巴结肿大，血象中无幼稚细胞，骨髓检查可确诊。

　　3.以发热、骨关节痛首发者应与青少年类风湿病及风湿热鉴别。这两种病贫血程度轻，无出血，肝、脾、淋巴结明显肿大亦少见，周围血中亦不会出现幼稚细胞，疼痛主要局限于关节，可疑者应作骨髓检查。

　　4.急淋常需与传染性单核细胞增多症鉴别，后者常无出血和贫血，外周血异形淋巴细胞增多，骨髓象正常或有异形淋巴细胞，嗜异性凝集试验和(或)EB病毒抗体阳性。

　　5.表现为中枢神经系统症状为主时，需与中枢神经系统感染、脑部肿瘤鉴别，这时除注意脑脊液的改变外，应注意血象及骨髓象的改变，同时注意有无肝、脾、淋巴结肿大等，通过全面检查及短期追踪可以鉴别。

　　6.此外尚需与恶性组织细胞增生症、神经母细胞瘤、非霍奇金淋巴瘤、视网膜母细胞瘤等的骨髓浸润鉴别。