腹痛的诊断

　　诊断

　　(一)病史

　　1.起病的缓急及疼痛程度

　　是突然发生还是逐渐出现，疼痛过程是逐渐加重还是减轻。

　　2.腹痛的部位

　　上腹痛多为食管、胃、十二指肠、胆系或胰腺疾病，下腹痛常由结肠病变及盆腔疾病引起。另外腹痛还应注意是局限性还是弥漫性，是固定性还是游走性，是否有放射性。

　　3.腹痛性质

　　是绞痛、撕裂痛、刀割样、钻顶样，还是钝痛、隐痛、胀痛、闷痛、烧灼痛。是阵发性、持续性，还是持续性疼痛阵发性加重。

　　4.腹痛的转移和放射

　　由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域。如胆囊炎、胆石症之疼痛常可放射到右侧肩背部。急性阑尾炎，腹痛常从上腹部和脐周开始，后逐渐转移至右下腹固定。胃、十二指肠穿孔，有时漏出之胃、肠内容物，可沿右侧结肠旁沟流至右下腹，可产生右下腹疼痛及压痛(可误诊为急性阑尾炎)。下叶肺炎、胸膜炎可引起同侧腹部反射性疼痛。肾脏、输尿管结石或女性附件疼痛常可放射到外阴及会阴部。

　　5.伴随症状

　　1)发热：腹痛伴发热者提示腹腔内脏有炎性病变，如急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等;如先发热后腹痛提示内科疾病，如肺炎、胸膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。

　　2)腹痛伴咯血或呕血：腹痛伴咯血提示胸科疾病：如支气管肺炎症、肿瘤、肺淤血，肺梗死、血液病、子宫内膜异位症等。腹痛伴呕血者：多提示食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆囊等部位疾病以及门脉高压症出血、全身疾病、血液病等。

　　3)恶心、呕吐：腹痛伴恶心、呕吐者提示主要是消化道疾病，多见于胃炎、消化道梗阻等;呕吐物有血性瘫体则提示有上消化道出血。

　　4)腹痛伴排便异常：腹胀痛伴恶心、呕吐、不排便、不排气，多见各类型肠梗阻;腹痛伴腹泻常见于急性胃肠炎、痢疾等;腹痛伴黏液血便见于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿瘤、息肉、憩室炎、溃疡等;伴血便常见于肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、坏死性肠炎等。

　　5)腹痛伴排尿异常：腹痛伴少尿和无尿、或尿频、尿急、血尿、脓尿等多提示泌尿系炎症、结核、外伤、结石、肿瘤、先天性疾病、良恶性肿瘤、游走肾、各种外伤、疾病致腹痛合并急性肾功能不全等。

　　6)休克：府考虑腹腔实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔、急性绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、腹腔内出血、胃肠道大出血，以及异位妊娠、黄体破裂等。

　　6.其他

　　①腹痛出现前有无不洁食物史、暴饮暴食、酗酒，有无服药史，所用药物的种类，女性患者应注意月经情况。②既往有无类似发作史，有无溃疡病史、肝胆疾病史、糖尿病史、肾脏病史及心脏病史等。

　　(二)体格检查

　　查体重点在腹部，但全身检查不能忽略。

　　(1)全身检查：除体温、脉搏、呼吸、血压外，患者的精神和体态常反映病情的程度，急性病容伴大汗、尿少等，提示有失血或感染导致休克，病情严重;卧位呈屈膝不愿移动，多提示腹盆腔内出血、腹膜炎(宫外孕、肝脾破裂及其他腹腔出血);体位屈曲、双手按腹辗转小安、哭喊不宁，多提示腹腔内空腔脏器痉挛性绞痛，病情不轻;另外皮肤巩膜是否黄染、瘀点紫斑、周身表浅淋巴结有无肿大，心肺、四肢、脊柱、神经系统检查，直肠指检等均有参考价值。

　　(2)腹部检查：腹部外形有胃型、蠕动波，考虑幽门梗阻;肠型及蠕动波，见于肠梗阻;腹壁静脉曲张考虑门脉高压症;触诊注意肝脾是否肿大，腹内有肿块考虑囊肿和肿瘤;腹肌有压痛、反跳痛及肌紧张多是急性腹膜炎;叩诊有明显移动性浊音常见于腹腔积液。多为出血或腹水;肝浊音界消失，腹部高度鼓音，多见胃十二指肠穿孔;听诊肠鸣音亢进、气过水声，是急性肠梗阻;直肠指检右侧隐窝压痛或软包块提示低位阑尾炎或盆腔脓肿。

　　(三)实验室及其他检查

　　1.实验室检查

　　血、尿、粪常规，酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊检查，对临床急腹症的诊断有一定参考价值。

　　2.x线检查

　　胸部X线检查可及时发现肺炎;胃、十二指肠急性穿孔时腹部透视可见膈下游离气体，肠梗阻时可见肠管内充气及液平等。

　　3.B型超声检查

　　B超检查有助于肝、脾、泌尿系统疾患和腹腔脓肿等疾病的诊断。

　　4.诊断性腹腔穿刺

　　对内出血、腹膜炎、胰性腹水及腹腔脓肿等行诊断性腹腔穿刺具有重要的诊断价值。

　　5.手术探查

　　对于经上述措施诊断仍不能确定。内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下，为挽救病员生命应考虑剖腹探查。

　　鉴别诊断

　　内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点有：①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。③发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。④急诊腹透无阳性发现。

　　而外科症病所致急性腹痛的特点有：①腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蝽曲静卧。③可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)。④可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。⑤急诊腹透见膈下游离气体、高度胀气、液气平面等。⑥发病短期内白细胞明显增高，中性比值增高，有中毒血象，进行性贫血等。引起腹痛的疾病很多，本文将最常见和较有代表性者分述如下：

　　1.急性胃肠炎

　　腹痛以上腹部与脐周部为主，多呈持续性疼痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上腹部和/或脐周部有压痛，一般无肌紧张和反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食史不难诊断。

　　2.胃、十二指肠溃疡

　　好发于中青年。腹痛以中上腹部为主，大多为持续性隐痛。腹痛常有较明显的周期性和节律性，球部溃疡常在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点，而胃溃疡多于餐后l h左右发作。体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。

　　若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧烈疼痛、如刀割样.并迅速扩展至全腹，榆查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣音消失，出现气膜和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部x线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺到炎性渗液诊断可以确定。

　　3.急性阑尾炎

　　大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点，可伴发热与畏寒。麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是阐尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1～2 d后右下腹部呈持续性疼痛，麦氏点周用压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总教及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，可能已形成阑尾包块。

　　4.胆囊炎、胆结石

　　好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐。胆石症者多伴有慢性胆囊炎，胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛.亦向右肩背部放射，亦常伴恶心。体格检查时在右l二腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性足胆囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高，超声检查与X线检查可以确诊。

　　5.急性胰腺炎

　　多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶心、呕吐及发热，上腹部深压痛、肌紧张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病，不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8 h，故发病初期如血清淀粉酶不高不能排除此病的可能。如腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现全腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤瘀斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血尿淀粉酶或明显增高或反不增高。x线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不舍气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围腊肪层消失。

　　6.肠梗阻

　　可见于各种年龄的患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠黏连引起的多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体格检查时可见肠型、腹部压痛明显、肠鸣音亢进，甚至可闻“气过水”声。若腹痛呈持续性伴阵发性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或发现腹水，并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查，若发现肠腔充气，并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。

　　7.腹腔脏器破裂

　　常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂，宫外孕的自发破裂等。其临床表现为发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检啬时ul『发现满腹压痛、肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的休征。腹腔穿刺出不凝血即可证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆，常有阳性结果。实时超声检查、甲胎蛋白化验、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。

　　8.输尿管结石

　　腹痛常突然发生。多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射，腹部压痛不明显。疼痛发作时可见血尿为本病的特征，腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。

　　9.急性心肌梗死

　　见于中老年人。梗死的部位如在膈面，尤其面积较大者多有上腹部痛。疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。体格检查时上腹部可有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱。心电图检查多可以确诊本病。

　　10.铅中毒

　　见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔亦见由误服大量铅化合物引起者。铅中毒有急性与慢性之分。无论急性或是慢性中毒。阵发性腹绞痛为其特征。腹痛发作突然，多在脐周部，常伴腹胀、便秘及食欲不振等。检查时腹部体征有时不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。此外，齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅的增高可以确立诊断。