童年社会功能障碍的诊断

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　　诊断

　　1.选择性缄默症

　　本障碍的主要特征是讲话有明显的选择性，且受情绪制约，在特定场合(如学校或陌生人面前)沉默不语，而在其他环境中言谈自如、言语理解和表达能力也正常。缄默时，常伴有焦虑、退缩、违抗等情绪。诊断需注意上述症状至少已持续1个月(不包括初人学的第1个月)并需排除言语技能发育障碍、广泛发育障碍、分裂症及其他精神病性障碍。

　　2.儿童反应性依恋障碍

　　本障碍是一种以长期的社交关系障碍为特征的儿童精神障碍。患儿长期表现不恰当的应对方式，如过度抑制、过分警惕或明显的矛盾反应(如对养育者的安抚同时出现亲近、冷淡、回避和违抗)，或缺乏情感反应、退缩情绪紊乱，对自己或他人的痛苦却表现攻击反应或恐惧性过度警觉，与同伴交往很差。常有自伤、伤人、忧愁和苦闷。有些病例生长发育停止。在与正常成年人交往过程中，有时有一定的社交应答和反应能力。起病于5岁左右诊断应排除精神发育迟滞、广泛性发育障碍。

　　3.CCMD一3的相关讨论

　　许多正常儿童有不安全感，表现为选择性依恋双亲的一方，但不应与反应性依恋障碍混淆，鉴别关键在于本障碍的特征是异乎寻常的不安全感，表现为正常儿童一般不会出现的明显矛盾性社会反应，这种异常反应扩展到各种不同的社会处境中并不单纯局限丁患儿与抚养人之间，并且对安慰爱抚不起反应伴有淡漠痛苦或恐惧等情感障碍。患儿的反应性依恋障碍在离别与重逢时更为明显，可能会向人走来时回避目光接触，在被抱着时极力注视别处，对抚养者可以有亲近、回避和拒绝爱抚的矛盾反应。情绪障碍可以表现为明显的苦恼、缺乏情感反应及表现退缩反应(如在地上缩成一团)，或对自身或他人的痛苦出现攻击反应。某些患儿有爱抚不起作用的恐惧和过分警觉，但多数对同伴问的交往有兴趣，遗憾的是苦恼的负性情绪反应妨碍了其社会活动反应性依恋障碍的发生，几乎总是与严重的儿童教养不良有关，这可以是心理虐待或忽视(如刻薄地惩罚、对孩子的意见总不理睬或父母明显愚笨)，或者身体虐待或忽视(如长期不注意孩子的基本生理需要、反复故意的伤害或不提供足够的营养)。依恋障碍如伴有身体成长受阻和损害，应并列诊断。

　　鉴别诊断

　　本症应与广泛性发育障碍鉴别：①本症患儿具有正常的社会交往和反应能力，而广泛发育障碍患儿则无。②本症患儿一开始就有社会反应方式异常，成为其在各种场合的行为特征，但如将患儿放到另一个可以给予持续照顾的正常环境中，就会有明显改善，而在广泛发育障碍患儿巾不会产生。③尽管反应性依恋障碍患儿可有言语和语言发育损害，但不会出现孤独症的交往性质异常。④行为兴趣及活动方式的持久性局限和刻板，不足本症而是孤独症的特点。

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