肿瘤的诊断

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　　肿瘤的诊断：临床上肿瘤的诊断和其他疾病一样，都是以病史为根据，针对病人主诉和临床表现详细询问病史、体格检查，结合各项化验结果和有关特殊检查，全面综合分析，才能做出正确的临床诊断。当然，决定治疗方案前还要明确病理诊断。

　　1.病史：病史对诊断肿瘤十分重要，特别是对内脏肿瘤的早期诊断有指导意义。

　　1.1.性别和年龄：肿瘤多发生于中老年人，但原发性肝癌、大肠癌、甲状腺癌等也可见于青少年。肉瘤一般以青少年及儿童多见，但亦可发生中年和老年人。消化道肿瘤、肺癌等以男性为多，乳腺癌主要发生于40岁以上的妇女，男性乳腺癌少见。前列腺癌多发生于老年男性，女性则罕见。乳腺纤维腺瘤多发生在20～30岁的妇女。小儿的恶性肿瘤，以起源于淋巴组织、造血组织、神经组织和间叶组织等较多见;肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤均在4～5岁以前发生。

　　1.2.病程发展：良性肿瘤的病程较长，数年至数十年。如肿块在短期内突然增大，意味着恶变或在良性肿瘤内发生出血、液化、坏死等。如良性肿瘤硬度增加、边界不清、活动度减低、血管供应增多或溃烂出血，常为恶变的表现。癌瘤一般发展较慢、病程较长，而肉瘤则发展较快、病程较短。骨肉瘤或低分化软组织肉瘤多在数月内显著增大。

　　1.3.家族史：有些肿瘤如乳腺癌、宫颈癌、胃癌、大肠癌、视网膜母细胞瘤、白血病等可能有遗传倾向，故询问病史时，要注意了解病人的直系亲属有无肿瘤史，对于有肿瘤家族史的人更应详细认真地进行肿瘤筛检。

　　2.体格检查：体检是肿瘤诊断的重要部分，除根据病人主诉某些症状的特点，对有关器官组织进行细致的和有目的的检查外，还要进行系统的全身检查和肿瘤的局部检查。

　　2.1.全身检查：目的在于确定病人是否患肿瘤，良性或恶性，原发性或继发性，有无远处转移，重要器官(心、肺、肝、肾、中枢神经系统、骨髓)的功能情况，能否耐受较大的手术治疗、放射治疗或化学治疗等措施。

　　2.2.局部检查：局部检查的目的在于确定肿瘤发生的部位，与周围组织的关系及能否手术治疗，着重检查肿块与区域淋巴结受累的情况。

　　3.实验室检查：肿瘤早期多数无特殊症状和体征，尤其是内脏的恶性肿瘤，早期诊断十分困难。随着分子生物学、细胞生物学、肿瘤免疫学及肿瘤系列化研究的飞速发展，肿瘤的实验室诊断有了长足的进步，尤其是杂交瘤技术研究的成功和单克隆抗体工程的崛起，对肿瘤的早期诊断和疗效判断提供了更多的参考指标。此外，常规实验检查虽然不能诊断肿瘤，但是对于鉴别诊断和决定肿瘤治疗方案是不能缺少的。

　　3.1.血、尿、粪常规检查：消化道肿瘤患者常有贫血表现，红细胞计数和血红蛋白定量呈中度或轻度降低，一般为正血红蛋白、正细胞性贫血。尿液中出现大量红细胞是泌尿系肿瘤的重要指征之一。粪便带血可能是胃肠道恶性肿瘤的早期信号，应注意鉴别。

　　3.2.痰液检查：痰液直接涂片染色做脱落细胞检查，对肺癌的诊断有重要实用价值，涂片中找到癌细胞即可确诊。据统计，肺癌痰涂片阳性率在85%左右。因此，查痰是啼癌辅助诊断手段中一项简单、有效而实用的方法。

　　3.3.胸、腹水检查：血性胸、腹水是肺癌、肝癌、胃肠癌及卵巢癌等有腹腔转移时最常见的征象，涂片镜检时发现癌细胞可帮助确诊。

　　3.4.胃及十二指肠液检查：胃和十二指肠的疾病，可导致胃液和十二指肠引流液的质和量发生改变。检查此种分泌液，不但可以帮助诊断胃的恶性疾病，同时也可帮助了解胆汁分泌情况、胆道状态和胰腺功能，因此有助于胃、胆道和胰腺肿瘤的诊断。

　　3.5.生化检查：由于致癌因素引起细胞基因表达失常，导致细胞癌变，某些酶或其他代谢物质产生过多或活性异常增高，可通过通透性增加的细胞膜渗出，进入血循环。也可因癌细胞破坏，直接释放出代谢物和各种酶，进入血循环。这样从患者血清中可以测出异常的代谢物或过高的酶活性，有助于肿瘤诊断。如碱性磷酸酶(AKP)有助于肝癌、胰头癌、胆管癌和骨转移瘤等的诊断。

　　3.6.肿瘤标记物：用化学或免疫学方法，从机体的体液或组织细胞中检测出的可以提示患有亚临床肿瘤的化学物质，称为肿瘤标记物。目前所用的肿瘤标记物绝大多数是非特异性的，与其他某些疾病有交叉反应，因而必须结合其他检查予以鉴别。常用的肿瘤标记物有：甲胎蛋白(AFP)，主要用于诊断原发性肝癌和生殖腺肿瘤，极少数继发性肝癌AFP含量也可升高;癌胚抗原(cEA)，在大肠癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等均可升高，常用于治疗评估和监测肿瘤复发。

　　4.特殊检查：

　　4.1.影像检查：

　　4.1.1.普通x线检查：胸部X线透视和拍片，方法简便，容易发现肺部肿块，是肺癌诊断不可缺少的基本检查。骨骼、鼻咽和鼻窦的肿瘤诊断也需x线检查参考。消化道肿瘤需做胃肠钡剂照影x线检查。泌尿道和胆道造影有助于泌尿系肿瘤和胆道肿瘤的诊断。乳腺肿瘤的早期诊断也离不开x线检查。此外，各部位的血管造影也要行x线检查。

　　4.1.2.B型超声检查：能显示人体软组织的形态及活动状态，而且对人体无损伤、无痛苦、价格低廉、操作简便，是肿瘤初筛优选的诊断方法，尤其对肝、胰、胆囊、甲状腺和泌尿生殖系肿瘤颇有诊断价值。

　　4.1.3.放射性核素检查：临床上常用的放射性核素有32弛P、131I、198Au、113In、99Tc、67Ga等，如用198Au诊断肝癌，可在病灶部位显示出充盈缺损区或占位性病变;用67Ga诊断肺癌，可在病灶处见到浓集的放射性“热区”。但核素检查并非是肿瘤的特异型诊断，因为肝囊肿、肝脓肿也可以出现占位性病变，肺部炎症也可显示出放射性浓集的“热区”。因此，必须与临床其他检查配合，全面分析才能做出正确诊断。现在常用99Tc做全身骨显像检查，能早期发现骨转移和原发性骨肿瘤。

　　4.1.4.CT：解剖影像空间分辨率和对比分辨率高，横断面断层可避免影像的重叠，能够发现早期较小的肿瘤，特别是能够直接显示腹部实质脏器的解剖结构，例如胰腺癌临床诊断十分困难.有了cT之后，诊断率可大大提高。

　　4.1.5.MRI：较CT的组织分辨率高，又能像核素检查那样进行机体生物化学代谢过程的监测，而且不需要造影剂即可观测血管甚至血流速度和方向。MRI对中枢神经系统、头颈部肿瘤、脊椎、四肢、骨关节及盆腔的肿瘤诊断效果更佳。对腹部如肝内占位病变的定性诊断，鉴别肿瘤的良、恶性优于CT和B超：MRI对区分肺门肿块与血管或淋巴结效果较佳，对肺癌侵犯纵隔、大血管和胸壁的诊断有价值，MR血管成像(MRA)是近年来新开发的技术，能够立体三维显示颅内血管和肺动咏系统。

　　4.1.6.PET：是目前核医学较高档次的显像技术。临床检查主要用于肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病等领域。由于癌组织大量摄取F-FDG(氟脱氧葡萄糖)，因此PET可以早期、准确地诊断肿瘤，并能准确分期，诊断准确率高于现行其他技术。

　　4.2.内镜检查：目前临床常用的有食管镜、胃镜、支气管镜、结肠镜、直肠镜、喉镜、鼻咽镜、膀胱镜、腹腔镜、纵隔镜、子宫腔镜、胆道镜等，对所检部位的肿瘤诊断有极大帮助，在内镜直视下可以取组织活检或刷取细胞做进一步检查。

　　4.3.病理检查：病理检查是确诊肿瘤最准确的方法之一，其中包括脱落细胞检查、组织印片染色检查、病理切片检查(包括冰冻切片和快速切片法)。

　　4.3.1.脱落细胞检查：主要是收集痰液、胃液、胸水、腹水、尿液、阴道分泌物等，离心或直接涂片，用特殊染色法在显微镜下找癌细胞。这种方法简单易行、经济安全，确诊率可达75%～85%。本法适用于防癌普查，可在农村推广。

　　4.3.2.组织印片法：与脱落细胞检查法大致相同，不同的是直接把切除的肿块剖面印在玻片上，用特殊染色后进行镜检，其阳性率比脱落细胞法稍高，准确率约90%。

　　4.3.3.病理切片检查：是最准确的诊断方法，但并非百分之百准确，有咬取活检、切取活检、切除活检等方法。刮取活检多用于肿块表面、瘘管、子宫颈等处的肿瘤，可用压舌板或刮勺在肿物表面轻轻刮下组织，既可做细胞学检查，也可做病理切片检查。

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