慢性阻塞性肺疾病：认识、防治与管理

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可预防和治疗的疾病，以持续气流受限为特征，气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。近年来，COPD的发病率和死亡率呈上升趋势，给社会和家庭带来了沉重的负担。了解慢性阻塞性肺疾病的相关知识，对于疾病的预防、诊断和治疗具有重要意义。

COPD是一种全球性的健康问题，在世界范围内具有较高的发病率和死亡率。根据世界卫生组织（WHO）的数据，COPD是全球第三大死因。在我国，COPD同样是严重危害人民群众健康的重要慢性呼吸系统疾病。一项基于全国代表性样本的流行病学调查显示，我国40岁及以上人群COPD患病率高达13.7%。

COPD的发病与多种因素有关，其中吸烟是最重要的危险因素。吸烟人群的COPD患病率明显高于不吸烟人群，且吸烟量越大、吸烟时间越长，患病风险越高。此外，空气污染、职业粉尘和化学物质暴露、生物燃料烟雾暴露、呼吸道感染史、遗传因素等也与COPD的发生密切相关。

（一）病因

1. 吸烟：香烟中含有多种有害化学物质，如尼古丁、焦油、一氧化碳等。这些物质可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，导致气道净化能力下降；还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。

2. 空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染创造条件。

3. 职业粉尘和化学物质：长期接触职业粉尘（如煤尘、矽尘、棉尘等）和化学物质（如烟雾、过敏原、工业废气等），如果防护措施不当，可导致气道慢性炎症，增加COPD的发病风险。

4. 生物燃料烟雾：在一些发展中国家，尤其是农村地区，使用生物燃料（如木材、秸秆、动物粪便等）进行烹饪和取暖，产生的烟雾中含有大量的有害物质，长期暴露可引起气道炎症和肺组织损伤。

5. 呼吸道感染：病毒、细菌和支原体等感染是COPD发生发展的重要因素之一。反复的呼吸道感染可导致气道黏膜损伤和修复过程反复发生，引起气道结构重塑，导致气流受限。

6. 遗传因素：某些遗传因素可增加COPD的易感性。例如，α1 - 抗胰蛋白酶缺乏是一种常染色体隐性遗传病，患者由于缺乏α1 - 抗胰蛋白酶，不能有效抑制蛋白酶的活性，导致肺组织被蛋白酶破坏，易发生肺气肿。

（二）发病机制

COPD的发病机制尚未完全阐明，但目前认为与气道和肺组织的慢性炎症、氧化应激、蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡、自主神经功能失调等因素有关。

1. 慢性炎症：吸入有害颗粒或气体后，激活气道和肺组织中的免疫细胞，如巨噬细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞等，释放多种炎症介质，如白细胞介素（IL） - 8、肿瘤坏死因子（TNF） - α、白三烯B4等，引起气道和肺组织的慢性炎症。炎症持续存在可导致气道壁增厚、管腔狭窄，肺组织破坏，进而引起气流受限。

2. 氧化应激：香烟烟雾、空气污染等可产生大量的氧自由基，同时体内的抗氧化防御系统功能降低，导致氧化应激增加。氧化应激可损伤气道上皮细胞和肺组织，促进炎症介质的释放，加重气道炎症和肺组织损伤。

3. 蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡：蛋白酶和抗蛋白酶在维持肺组织的正常结构和功能中起着重要作用。在COPD患者中，由于炎症细胞释放大量的蛋白酶（如中性粒细胞弹性蛋白酶、基质金属蛋白酶等），而抗蛋白酶（如α1 - 抗胰蛋白酶等）的活性相对不足，导致蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡，引起肺组织的破坏和肺气肿的形成。

4. 自主神经功能失调：COPD患者常存在自主神经功能失调，表现为迷走神经张力增高，气道平滑肌收缩，气道阻力增加。

（一）症状

1. 慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。

2. 咳痰：咳嗽后通常咳出少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

3. 气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

4. 喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息；胸闷通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

5. 全身性症状：在疾病的进展过程中，患者可出现全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

（二）体征

1. 视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

2. 触诊：双侧语颤减弱。

3. 叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

4. 听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。

（一）诊断依据

1. 症状：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难等症状是诊断COPD的重要线索。对于有长期吸烟史或其他危险因素暴露史的患者，出现上述症状应高度怀疑COPD。

2. 体征：桶状胸、呼吸音减弱、呼气延长等体征有助于诊断，但缺乏特异性。

3. 肺功能检查：是诊断COPD的金标准。吸入支气管舒张剂后，秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%可确定为持续气流受限。此外，肺功能检查还可评估气流受限的程度、判断疾病的严重程度和预后。

4. 胸部影像学检查：胸部X线检查可表现为肺纹理增粗、紊乱，肺气肿时可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，膈降低且变平，心影狭长呈垂位心等。胸部CT检查对于鉴别诊断和判断肺气肿的严重程度有重要价值。

5. 血气分析：对于评估COPD患者的呼吸功能和酸碱平衡状态有重要意义。当患者出现呼吸衰竭时，血气分析可表现为动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高。

（二）疾病严重程度评估

根据FEV1占预计值的百分比，可将COPD的严重程度分为四级：

1. 轻度：FEV1/FVC＜70%，FEV1占预计值百分比≥80%。

2. 中度：FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1占预计值百分比＜80%。

3. 重度：FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1占预计值百分比＜50%。

4. 极重度：FEV1/FVC＜70%，FEV1占预计值百分比＜30%，或FEV1占预计值百分比＜50%且伴有慢性呼吸衰竭。

（一）稳定期治疗

1. 教育与管理：对患者进行疾病知识教育，使其了解COPD的病因、发病机制、治疗方法和预防措施，提高患者的自我管理能力。鼓励患者戒烟，避免接触危险因素，进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼。

2. 药物治疗

- 支气管舒张剂：是控制COPD症状的主要药物，可分为β2肾上腺素能受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂和沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵、噻托溴铵等）和茶碱类药物（如氨茶碱）。这些药物可松弛气道平滑肌，扩张气道，缓解气流受限，改善呼吸困难症状。

- 糖皮质激素：对于重度和极重度患者，长期规律吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素能受体激动剂的联合制剂（如沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/布地奈德等），可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。但长期使用糖皮质激素可能会带来一些不良反应，如口腔念珠菌感染、声音嘶哑、骨质疏松等，应注意观察。

- 祛痰药：对于痰不易咳出者，可使用祛痰药，如氨溴索、羧甲司坦等，以促进痰液排出。

3. 氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）对COPD合并慢性呼吸衰竭患者可提高生活质量和生存率。LTOT的指征为：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO2 55 - 60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1 - 2L/min，吸氧时间＞15h/d。

4. 康复治疗：包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。呼吸生理治疗可指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸训练，以增强呼吸肌力量，改善呼吸功能；肌肉训练包括全身运动（如步行、慢跑、太极拳等）和呼吸肌训练，可提高患者的运动耐力和呼吸肌力量；营养支持可改善患者的营养状况，增强机体免疫力。

（二）急性加重期治疗

1. 确定急性加重的原因及病情严重程度：常见的急性加重原因是呼吸道感染，如病毒、细菌感染等。评估病情严重程度，根据患者的症状、体征、肺功能、血气分析等指标，判断患者是否需要住院治疗。

2. 支气管舒张剂：同稳定期治疗，可增加剂量或使用频率，必要时可联合使用不同作用机制的支气管舒张剂，以迅速缓解症状。

3. 糖皮质激素：口服或静脉使用糖皮质激素，可减轻气道炎症，缩短恢复时间，改善肺功能和氧合。一般使用泼尼松龙30 - 40mg/d，疗程5 - 7天。

4. 抗生素：当患者有脓性痰、呼吸困难加重等感染征象时，应根据当地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。轻度加重可选用阿莫西林、头孢呋辛等；重度加重可选用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等。

5. 机械通气：对于严重呼吸衰竭患者，经药物治疗效果不佳时，可考虑使用机械通气，包括无创正压通气（NIPPV）和有创机械通气。NIPPV可避免气管插管和有创机械通气的并发症，适用于意识清楚、能够配合的患者；有创机械通气适用于病情严重、意识障碍、NIPPV治疗无效的患者。

1. 戒烟：戒烟是预防COPD最重要的措施，无论何时戒烟都有益于减慢肺功能下降的速度，改善症状，提高生活质量。

2. 避免空气污染：尽量减少在空气污染严重的时段外出，如雾霾天气时佩戴口罩；改善室内通风条件，使用空气净化器等。

3. 职业防护：对于从事接触职业粉尘和化学物质的人群，应加强职业防护，严格遵守操作规程，佩戴防护用具，定期进行职业健康检查。

4. 预防呼吸道感染：加强锻炼，增强体质，提高机体免疫力；在流感高发季节，可接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，以预防呼吸道感染。

5. 加强营养：保持均衡的饮食，摄入足够的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，以增强机体抵抗力。

COPD是一种慢性疾病，需要长期的管理和治疗。患者应定期到医院进行复诊，监测肺功能、症状变化等，及时调整治疗方案。同时，患者应积极配合医生的治疗，遵守医嘱，进行自我管理，如规律用药、戒烟、适当运动、合理饮食等。

COPD的预后与病情严重程度、治疗是否及时有效、患者的依从性等因素有关。轻度COPD患者如果能及时戒烟，采取有效的治疗和预防措施，病情可得到较好的控制，对生活质量和寿命的影响较小；而重度和极重度患者，尤其是合并有慢性呼吸衰竭、肺心病等并发症的患者，预后较差，死亡率较高。

慢性阻塞性肺疾病是一种严重危害人类健康的慢性呼吸系统疾病，其发病率和死亡率呈上升趋势。了解COPD的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗方法，对于早期诊断、合理治疗和有效预防具有重要意义。通过采取戒烟、避免危险因素暴露、规范治疗、康复训练等综合措施，可以延缓疾病进展，改善患者的生活质量，降低死亡率。同时，加强对COPD的宣传教育，提高公众对疾病的认识和重视程度，也是防治COPD的重要环节。