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    梅毒

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    梅毒的症状

      梅毒的临床表现:

      患者常在感染后1~13周出现症状,平均3~4周。感染病原体后,一般经过以下几期:一期梅毒、二期梅毒、潜伏期梅毒以及三期梅毒。感染可以持续很多年,偶引起心脏损害、脑损害、直至死亡。

      1.后天梅毒或获得性梅毒:

      1.1.一期梅毒(primary syphilis):

      1.1.1.硬下疳(chancre):硬下疳初起为一小红斑或丘疹,后为硬结,很快糜烂或发生溃疡,典型的硬下疳呈圆形或椭圆形,直径约为1~2cm,边界清楚,周围堤状隆起,绕以红晕。基底呈肉红色,上有少量渗出物,内含大量梅毒螺旋体,传染性很强。男性发生在阴茎的冠状沟、龟头、包皮、系带上(男性同性恋常发生于肛门、直肠等处);女性发生在大小阴唇、阴唇系带、子宫颈上。生殖器以外见于唇、乳房、舌、手指等处。硬下疳约经1个月可不治而愈,留下浅表瘢痕。硬下疳还有下列特点:①损害多为单个;②软骨样硬度;③不痛;④损害表面清洁。

      异型硬下疳:①多发性硬下疳;②混合性硬下疳(与软下疳共存);③崩蚀性硬下疳;④复发性硬下疳等。

      1.1.2.近邻淋巴结肿大:硬下疳出现1~2周后。发生腹股沟淋巴结肿大,常为单侧,不痛,较硬,表面无炎症,不化脓,称梅毒性横痃。淋巴结穿刺液含有TP。

      1.1.3.梅毒血清试验:硬下疳发生2~3周后开始阳性,7~8周后全部阳性。

      1.1.4.一期梅毒的诊断依据:①有不洁性交史,潜伏期3周;②典型症状如单个无痛的硬下疳,多发生在外生殖器;③实验室检查:暗视野显微镜检查,硬下疳处取材查梅毒螺旋体:梅毒血清试验。此2项检查有一项阳性即可。

      1.2.二期梅毒(secondary syphilis):

      自硬下疳消失至二期梅毒疹出现前的无症状期,称为第二潜伏期。二期梅毒一般发生在感染后7~l0周或硬下疳出现后6~8周,少数情况。二期皮损可与下疳重叠出现。梅毒螺旋体通过血行播散全身,以皮肤黏膜损害为主,亦见骨骼、感觉器官及神经损害。传染性大,发疹前常有低热、头痛,肌肉、关节及骨骼酸痛等前驱症状。

      1.2.1.二期梅毒皮肤黏膜损害:80%~95%病人可发生。可分为二期早发梅毒疹和二期复发梅毒疹2类。皮肤黏膜损害很多,临床上常与非梅毒性的皮肤黏膜病和传染病相比。分类有:①皮疹;②扁平湿疣;③秃发;④黏膜损害;⑤其他。

      皮疹:一期梅毒的皮疹种类甚多,从隐约不清的斑疹到脓疱性皮疹,可按形状分为如下:①斑疹:玫瑰疹、环形疹、白斑疹;②斑丘疹;③丘疹;④丘脓疱疹;⑤脓疱疹;⑥掌跖梅毒疹。

      各类皮疹的发生率,以斑疹和斑丘疹为最多,丘疹次之,丘脓疱疹及脓疱疹最少。

      皮疹常为一种或多种类型同时存在,无自觉症状,或仅有轻微瘙痒。

      斑疹:斑状梅毒疹(macular syphilid)或玫瑰疹(syphititic mseola):为二期梅毒最早出现的皮疹,占二期梅毒疹的25%左右,大约感染后8~9周出现。呈圆形或椭圆形的玫瑰色斑疹,直径约为1~2cm。不融合,无痛痒。常在躯干前面和侧面,四肢近端内侧出现,皮疹约在2~3周消退,可留色素沉着或色素脱失斑。梅毒玫瑰疹应与玫瑰糠疹相鉴别。除玫瑰疹外,尚有环形疹、白斑疹。

      斑丘疹:直径1cm大小,紫红,分布与玫瑰疹相同,但消退较慢。

      丘疹:丘疹性梅毒疹(papular syphilid):最多见。约占二期梅毒疹的40%,通常在感染后12周发生,也可出现在玫瑰疹消退之际,甚至可与玫瑰疹同时存在。可分大丘疹与小丘疹2种。

      大丘疹型梅毒疹:直径约为0.5一1cm,半球形浸润丘疹,表面光滑,暗褐色到铜红色,时间较长皮疹中心吸收、凹陷或出现脱屑,好发于躯干两侧,腹部、四肢屈侧、阴囊、大小阴唇、肛门、腹股沟等处,可有鳞屑,称丘疹鳞屑性梅毒疹或银屑病样梅毒疹(psorisiform syphilid),有较大的鳞屑斑片,鳞屑呈白色或为不易剥离的痂皮,痂下有表浅糜烂,边缘红色晕带,呈银屑病样。好发于躯干、四肢等处。

      小丘疹型梅毒疹:也称梅毒性苔藓,粟粒大小,大多与毛囊一致,呈圆锥状,为坚实的尖顶小丘疹,褐红,群集或苔藓样。发生较晚,在感染后1~2年内发生,持续时间较长,未经治疗2~3月内不消退,有的丘疹排列成环状或弧形,称环状梅毒疹。

      丘脓疱疹:此类少见,约占二期梅毒疹的4%,丘疹顶端发生脓疱,含淡黄色脓液,干后结痂,脱落后有小疤,患者为营养不良或老年体弱者。

      脓疱疹(pustular syphilid):甚少见。多为营养不良、贫血、身体衰弱者出现此损害。脓疱疹形态有痤疮样、痘疮样、脓疱疮样、蛎壳样等。 患者常伴有发热、全身不适等临床表现。

      掌跖梅毒疹:临床上较为常见,通常与其他二期梅毒疹并存。单独发生时多在二期梅毒后期,相当于感染后1~2年内。发生于双手掌和足底,为质硬的丘疹,初起微红色或淡褐色,继而演变呈淡黄色或污白色,经3~5日丘疹之中央角质剥脱,边缘固着,中心游离,形成鳞屑性环状形梅毒疹,周围有红色或暗红色晕。散在、对称而不融合,皮疹也可侵犯足趾。皮疹不超过内踝,外侧不超过足底外缘。

      扁平湿疣(eondyloma laturm):是丘疹性梅毒疹的特殊类型。约10%的二期梅毒患者出现,女性患者较男性为多。常在皱褶多汗部位,如肛门、外阴居多,腋、脐、腹股沟、指趾间及甲沟等处亦可发生。初为表面湿润的湿性丘疹,扩大或融合而成扁平湿疣。其形态为基底宽而无蒂,直径为1~3cm,扁平或分叶的疣状损害,周围有暗红色浸润,自觉灼热、瘙痒。表面糜烂渗液,内含大量螺旋体。在二期梅毒复发时,扁平湿疣特别多见,损害不甚对称,更具有浸润变化,类似晚期梅毒皮损,这可能是细胞免疫力增强的表现。梅毒扁平湿疣应与尖锐湿疣鉴别。

      梅毒性秃发(syphilitic alopecia):约10%二期梅毒病人发生。表现为梅毒性斑秃或弥漫性脱发,前者为0.5cm左右的秃发斑,呈虫蛀状,弥漫性脱发,面积较大,稀疏,头发长短不齐。常见于颞部、顶部和枕部,眉毛、睫毛、胡须和阴毛亦有脱落现象。但梅毒性脱发不是永久性脱发,如及时进行治疗,头发可以在6~8周内再生,甚至不治疗也可以再生。

      黏膜损害:见于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜红肿,表面糜烂,含梅毒螺旋体极多。

      红斑糜烂性梅毒疹:在皮肤玫瑰疹的同时,黏膜出现明显的小指头大小、境界清楚的潮红糜烂斑,有时在子宫、阴道内也见到。

      黏膜斑(mucous patch)和乳白斑:在发生大丘疹性梅毒疹的同时,口腔黏膜部也出现境界明显的潮红面,浸润性增生,表面混浊,呈灰白色斑。

      梅毒性舌炎:系梅毒疹的舌部表现,黏膜平滑、肥厚等。

      梅毒性咽峡炎:咽部、扁桃腺红肿、糜烂、溃疡,并有声音嘶哑,病灶中梅毒螺旋体很多。

      其他:

      梅毒性白斑(syphilitic leukderma):较少见。可分原发性白斑和继发性白斑,前者为梅毒螺旋体所致的色素脱失斑,好发于女性颈侧,边缘清楚或不清,圆形,亦可见腰背及大腿内侧,治疗后色素可恢复。后者是二期梅毒疹消退后留下的白斑,此色素脱失斑亦可恢复色素。 黏膜白斑表面有大量梅毒螺旋体,传染性强。

      色素性梅毒疹(syphilitic pigmentation):黄豆大小不甚规则的灰黑色素沉着斑,常分布于额部,多为玫瑰疹、丘疹性梅毒疹消退后的继发色素沉着。

      梅毒性甲病(syphilitic disease):可分甲床炎、甲沟炎。晚期甲变厚,混浊、纵沟、破碎、变形、脱甲。

      1.2.2.二期梅毒性骨膜炎与关节炎:骨膜炎常见于长骨,关节炎发生在大关节,皆可引起疼痛,夜间加重。

      1.2.3.全身淋巴结肿大:发生率为50%一85%,淋巴结硬肿不痛,不化脓,不破溃。

      1.2.4.二期梅毒眼损害:有虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎等。

      1.2.5.二期梅毒神经损害:主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒等。

      1.2.6.二期复发梅毒:第一批出现的皮疹为二期早发梅毒。此皮疹经2~3个月后可自行消退,在6个月~2年内又复发者称二期复发梅毒。多因治疗不彻底或免疫力低下所致,以血清复发为最多,皮肤黏膜、眼、骨骼、内脏损害亦可复发。二期早发梅毒疹一般数目较多,皮损较小,分布对称,好发于躯干和四肢,二期复发梅毒疹与二期早发梅毒相似,但数目较少,皮疹较大,形状奇异,常呈环形、半月形、蛇行形、花朵形,分布不对称,好发于前额、口角、颈部、外阴、掌跖等处。

      1.2.7.二期梅毒诊断依据:①有不洁性交史、硬下疳史;②多种皮疹如玫瑰疹、丘疹、扁平湿疣、掌跖梅毒疹、黏膜斑及虫蛀样脱发,全身不适,淋巴结肿大;③实验室检查:在扁平湿疣、黏膜斑处取材,在暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体,梅毒血清试验强阳性。

      1.3.三期梅毒(tertiary syphilis)或晚期梅毒(late syphilis)

      按时间分期,晚期梅毒发生在感染后2年,但绝大多数在感染后3~4年,而心血管及神经梅毒时间更长。晚期梅毒约占未经治疗梅毒患者的40%,其中15%病人发生良性梅毒(皮肤黏膜、骨骼等);10%为心血管梅毒;10%为神经梅毒。发生的原因为早期未经治疗或治疗不彻底,与机体对体内残余螺旋体的变态反应增加有关。在皮肤损害中,梅毒螺旋体极难找到,但动物接种可为阳性,因此本期传染性弱或无传染性。但对机体组织破坏性大,如重要器官系统受累,则可造成残废和死亡。

      1.3.1.皮肤黏膜损害:皮损特点是数目少,分布不对称,自觉症状缺如或轻微。主要有结节性梅毒疹和树胶肿。 皮肤损害有以下特点:①数目少,孤立或簇集而非对称性,常发生于易受外伤部位;②全身症状轻微,皮损缺乏自觉症状,如侵犯骨膜及骨则感疼痛,以夜间为甚;③有树胶肿性浸润硬结,破溃后形成的溃疡其底部仍有硬固性浸润。消退甚慢,常达数月以上;④溃疡具有特异的肾形或马蹄形;⑤溃疡中心可治愈,边缘常继续扩延;⑥损害表面梅毒螺旋体少,暗视野镜检难以查见,但接种可呈阳性;⑦组织破坏力大,愈合后可形成瘢痕。

      皮肤黏膜损害主要为结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿,现关节结节少见。

      结节性梅毒疹(nodular syphilid):损害好发头部、肩部、四肢,为一群直径约为0.3~1.0cm大小的结节,呈铜红色,质硬有浸润,结节可吸收,留下小的萎缩斑,结节亦可形成溃疡,愈后留下浅瘢痕。损害常呈簇集、环状或蛇行性排列,新旧皮疹此起彼伏,可迁延数年。

      树胶肿(gumma):为典型晚期梅毒损害,多在感染后3~5年内发生。树胶肿主要发生在皮肤黏膜(占80%),亦可发生于骨骼与内脏器官。初起为皮下结节,暗红色,逐渐增大可达3~5cm,中心软化破溃,损害一端愈合,一端发展,形成特异的肾形或马蹄形溃疡,境界清楚,边缘锐利韧硬,基底紫红,分泌黏稠脓汁似树胶状,故名树胶肿。它也可以因外伤而诱发。树胶肿在头、额部者常破坏骨质,损害迁延数月或数年,愈合后留下萎缩性瘢痕。

      三期梅毒黏膜损害:树胶肿可侵犯口腔、鼻黏膜,引起树胶肿舌炎,上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻。

      1.3.2.三期骨梅毒:有骨树胶肿、骨膜炎、骨髓炎、骨炎、关节炎等。

      1.3.3.三期梅毒眼损害:和二期梅毒的相同,有虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经视网膜炎、视神经炎、间质性角膜炎、眼部树胶肿等。

      1.3.4.心血管梅毒(cardiovascular syphilis):多发生于感染后lO~30年。有主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄或阻塞、心肌梅毒树胶肿等。

      1.3.5.神经梅毒(neurosyphilis):多在感染后3~20年发病,可分为:

      无症状型神经梅毒:无神经系统症状及体征,仅脑脊液(CSF)VDRL阳性。

      间质型神经梅毒:TP侵犯脑(脊)膜和小动脉,引起神经系统功能障碍,又称脑(脊)膜血管型神经梅毒,可分为:

      急性梅毒性脑膜炎:症状常发生于感染后3~7个月,也可发生于感染后6年。约10%病人的脑膜炎与二期梅毒皮疹同时发生。主要的神经症状包括颅神经麻痹及颅内压增高。

      脑脊膜血管梅毒:A。脑血管梅毒:血管神经梅毒可累及中枢神经系统,常见的共同特征是继发于梅毒性动脉内膜炎的梗塞。B。脊髓脊膜血管梅毒:为慢性脊髓炎,可直接导致脊髓的实质变性,或为血栓形成的一种结果。

      实质性神经梅毒:

      脊髓痨:常于感染后20~30年(5~50年)发病。起病隐袭,受累部位为脊髓后柱及后根,从而导致末梢反射逐渐丧失及震动感觉障碍,进行性共济失调。典型三联征包括闪电样疼痛、感觉障碍和尿潴留。最常见和最早出现的三联征为瞳孔异常、下肢反射消失和昂伯征(Romberg's sign)。脊髓痨也常伴有视神经萎缩。

      麻痹性痴呆:感染后3~20年发病。为TP直接侵入大脑所致的脑脊髓炎,引起渐进性皮质功能脱失。最大破坏是对精神智能的影响。有广泛的脑实质的损害,并有相应的记忆“麻痹”,包括个性、情感、反应、反射(亢进)、眼睛(阿罗瞳孔,Argyll Robertson瞳孔)、感觉中枢(错觉、妄想、幻觉)、智能(包括定向、计数、判断、识别及近期记忆的减退)及语言能力的异常。多数发病隐袭。临床表现为类似于任何类型的精神疾病和神经疾病的精神、神经表现。精神症状有自大型、躁狂型、抑郁型、痴呆型4种。

      先天性神经梅毒。

      1.3.6.三期梅毒的诊断依据:①有不洁性交、早期梅毒史;②典型症状如结节性梅毒

      偏瘫步态 :由于单侧上运动神经元受损引起。患腿伸展时同侧手臂保持屈曲内收(椎体型)、病侧骨盆抬高,下肢作划圈样运动。

      小脑共济失调步态:由于小脑受损(偶尔前庭)引起。行走时步基宽,步态不稳,身体左右摇摆。若单侧小脑受损,身体向病侧偏斜,若蚓部受损,呈后退步态。轻症者仅能通过足跟挨足尖的行走试验发现。

      感觉性共济失调步态:由于本体感受的感觉丧失引起。行走时步态相当不稳,但能通过视觉来代偿平衡。行走时小腿倾向投掷动作或敲打动作。在黑暗处或闭日时不能保持身体平衡(见Romberg试验)。

      足下垂步态:由于腓总神经受损(单侧型)或外周神经病(双侧型)引起,行走时足趾抬离地面,髋部和膝部过度屈曲形成跨阈步态。

      帕金森步态:由于帕金森病引起,行走时上肢摆动,其他自主运动减少,姿势不稳、步态除缓呈细碎步的拖曳步态。起步和行走时转身较困难。这种步态应与双侧额叶受损的小步步态鉴别,后者的手臂和躯干没有受影响。

      Romberg试验阳性(闭目难立征):双足并拢站立,然后闭目以评估稳定性,若小脑或前庭损害,睁眼时就不稳定。本体感受丧失者在睁眼时小步行走可能轻微不稳。闭眼时会跌倒(Romberg验阳性),疹、树胶肿、主动脉炎、动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、脊髓痨、麻痹性痴呆;③实验室检查:梅毒血清试验,非螺旋体抗原梅毒血清试验约66%阳性;螺旋体抗原血清试验阳性。脑脊液(CSF)检查,白细胞和蛋白量增加,性病研究实验室试验(VDRL)阳性。

      1.4.潜伏梅毒(latent syphilis)

      有梅毒感染史,无临床症状或临床症状已消失,物理检查、胸部X线检查均缺乏梅毒的证据,脑脊液检查正常,而仅有没梅毒血清反应阳性者,称潜伏梅毒。感染时间2年以内为早期潜伏梅毒,2年以上为晚期潜伏梅毒。

      2.妊娠期梅毒:在孕期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒称为妊娠期梅毒。妊娠期梅毒螺旋体可以通过胎盘及脐静脉进入胎儿体内,引起胎儿宫内感染。另一方面,胎盘被螺旋体侵入后,其小动脉发生内膜炎,管腔变狭小,梗塞,导致胎盘组织坏死,胎儿不能获得营养。可造成流产、早产、死胎或分娩先天梅毒儿。

      3.先天梅毒:又可分为早期先天性梅毒、晚期先天性梅毒和先天性潜伏梅毒,无硬下疳表现是先天性梅毒的特征之一,较后天性梅毒严重,骨骼及感觉器官多受累,并影响婴儿的生长发育。先天梅毒亦称胎传梅毒。妊娠4个月梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿所致,2岁以内为早期先天梅毒,超过2岁为晚期先天梅毒,特点是不发生硬下疳。早期病变较后天梅毒为重。晚期较轻,心血管受累少,骨骼、感官系统如眼、耳、鼻受累多见。

      3.1.早期先天梅毒: 多为早产儿,营养不良、体重轻、体格瘦小,皮肤苍白松弛,面如老人。症状出现在2岁以前,常有多形性皮疹、鼻炎、骨软骨炎及骨膜炎、全身浅表淋巴结肿大和肝脾大,传染性强。表现有①营养障碍:发育营养均差,皮肤松弛,貌似老人;②皮肤黏膜损害:与成人二期梅毒疹相似,有水疱大疱性皮损,扁平湿疣,口角与肛周放射性皲裂或瘢痕;③梅毒性鼻炎: 多在出生后l~2个月内发生。流涕、鼻塞,呼吸及吮乳困难,可损及鼻骨 。可有鼻甲肿胀、脓性分泌物及痂皮,如堵塞鼻腔可使患儿呼吸及吮乳困难,为乳儿先天性梅毒的特征之一。;④骨损害:为骨软骨炎、骨膜炎、疼痛, 梅毒性指炎造成弥漫性梭形肿胀,可累及一指或数指,有时伴有溃疡。骨髓炎常见,多发于长骨,还可有软骨炎、骨膜炎,表现为疼痛、四肢不能活动,似肢体麻痹,四肢不能活动,发生梅毒性假瘫;⑤淋巴结、肝脾肿大。 6。眼损害:有梅毒性脉络膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、视神经炎等。7。神经系统:可发生脑软化、腩水肿、癫痫样发作,脑脊液检查可出现病理改变。8。其他:可伴发全身淋巴结炎、肝脾肿大、肾病综合征等表现。

      3.2.晚期先天梅毒:症状出现在2岁以后, 一般在5~8岁发病,到13~14岁才相继出现多种症状,也可晚至20岁左右发病。主要表现为眼、牙齿、骨骼、神经、皮肤等损害,无传染性。①皮肤黏膜损害:可发生结节性梅毒疹、树胶肿,上腭、鼻中隔穿孔,马鞍鼻;⑦骨骼:马刀胫(胫骨中部肥厚,向前凸出),关节积水(Clutton关节肿);③哈钦森三征:即实质性角膜炎;哈钦森(Hutchinson)齿,即门齿下缘呈半月形缺损;神经性耳聋。哈钦森三征有诊断意义。

      3.3.先天潜伏梅毒:感染后无任何症状,梅毒血清反应阳性。 但梅毒血清学试验阳性。潜伏梅毒是指已被确诊为梅毒患者,在某一时期,皮肤、黏膜以及任何器官系统和脑脊液检查均无异常发现,辅助检查、胸部X线均缺乏梅毒临床特征,脑脊液检查正常,仅梅毒血清反应阳性,或有明确的梅毒感染史,从未发生任何临床表现者,称为潜伏梅毒。属中医“杨梅疮”或“霉疮”范畴。

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    参考文献
      《内科疾病药疗食疗全书》旷惠桃,谭达全主编
      《妇产科学》 武传中等编著
      《皮肤性病学 第6版》 吴志华主编
      《实用肛肠外科学》 张有生,李春雨主编
      《实用五官科手册》 李凡成,李元聪,谢立科主编
      《泌尿外科疾病》 秦万长主编
      《全科医师速查手册》霍书花,刘振红,安俊岐主编
      《临床常见疾病保健与治疗》 焦海锋等主编
      《内科治疗学》 孙明著
      《感染性疾病防治》 王兰英,王桂新,袁利等主编<
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