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    糖尿病

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    糖尿病的检查诊断

      1.诊断检查:

      1.1.问诊要点

      1.1.1.注意询问患者有无口渴、多饮、多尿、尿频,夜尿有无增多,夜尿次数如何,有无食欲亢进、易饥饿、体重下降等症状。

      1.1.2.有无体力减退、乏力、易疲劳、易感冒,是否有大便数频、不成形等,有无反复尿路感染或呼吸道感染、胆道感染、阴道炎、外阴瘙痒、疖肿、足部溃疡、足癣以及伤口不愈合、骨折不愈合等现象。

      1.1.3.询问有无食欲缺乏、纳差、恶心、呕吐或腹胀,有无腹部疼痛,近期有无感染、手术、创伤、精神刺激等应激状况。

      1.1.4.注意询问有无视力下降、皮肤瘙痒、尿液泡沫、手足麻木或疼痛、足踏棉絮感、下肢水肿、外阴瘙痒以及心悸、气促、胸闷等症状,有无头晕、直立性低血压、肢体偏瘫或失语等现象。

      1.1.5.如为女性,应询问有无月经稀少、闭经、不孕、性欲减退等;如为男性,则询问有无阳痿和性欲减退。

      1.1.6.询问患者生活习惯、饮食习惯、运动情况以及吸烟史、饮酒史等。

      1.1.7.既往有无高血压、血脂异常、肥胖、高尿酸血症、脂肪肝、冠心病以及脑梗死等病史,有无糖耐量异常(IGT)病史,如为女性应询问有无妊娠糖尿病史、死胎、流产、早产及巨大儿分娩史。

      1.1.8.有无糖尿病家族史,或家族中有无肥胖、高血脂、高血压、冠心病及发病年龄等。

      1.1.9.以往有无高血糖史;如有,应询问患者以往的诊治经过、所用药物及效果如何。

      1.1.10.有无长期服用糖皮质激素、生长激素、生长抑素、避孕药等药物史;如有,应询问具体药物名称、剂量及时间。

      1.2.查体要点

      1.2.1.注意观察患者的营养状态,测量患者的身高、体重、腰围、臀围,计算体重指数和腰围/臀围。

      1.2.2.测定患者血压,检查患者有无下肢水肿、甲状腺肿大,以及心、肺、肾、腹部及肝、胆等的检查。

      1.2.3.眼底以及白内障的检查:口腔检查。

      1.2.4.足部检查,包括畸形、溃疡、水肿、感染、皮温、足背动脉搏动、足部压力等。

      1.3.进一步检查

      主要是进行糖尿病的确诊、胰岛功能的测定、类型的判断以及并发症的检查。

      1.3.1.尿常规

      尿糖阳性是诊断糖尿病的线索,尿糖受肾糖阈的影响,故尿糖阴性不能排除糖尿病,尿糖阳性也不能确诊糖尿病。在诊断糖尿病时应同时测定尿酮体。尿酮体阳性提示存在脂肪分解和糖异生,是胰岛素不足的标志,并提示有潜在的糖尿病酮症酸中毒的风险。

      1.3.2.血糖测定

      血糖升高足诊断糖尿病的主要依据之一,也判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。应测定静脉血浆葡萄糖,正常值为3.9~5·6 mmol/L。监测日常血糖控制的方法通常用血糖仪测定毛细血管葡萄糖。

      1.3.3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

      以进一步明确糖尿病的诊断。OGTT应按照世界卫生组织(WHO)的标准进行,成人用75g无水葡萄糖,溶于250广~300ml水中口服,5min.内饮完,2h后再测静脉血浆葡萄糖。儿童做法参见儿童糖尿病。

      1.3.4.胰岛素和C肽释放试验

      C肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放。C肽不受外源性胰岛素的影响,故能较准确反映胰岛B细胞的功能。正常入口服葡萄糖后,血浆胰岛素水平在30~60min上升至高峰,约为基础值的5~1O倍,3~4h恢复到基础水平。

      1.3.5.胰岛自身抗体测定

      临床怀疑1型糖尿病时可测定胰岛自身抗体,包括胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)、胰岛素自身抗体(IAA)。但胰岛自身抗体阳性不是诊断1型糖尿病的必需条件。

      1.3.6.糖化血红蛋白(HbAlc)测定

      糖化血红蛋白为血红蛋白与葡萄糖非酶化结合而成,为不可逆反应,其量与血糖浓度呈正相关。正常值为4%~6%。由于红细胞在血液循环中的寿命约为120d,因此糖化血红蛋白测定能够反映之前2~3个月的血糖平均水平。糖化血红蛋白(HbAle)的测定是评估中长期血糖控制的最好的方法。

      2009年,美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会建议,将糖化血红蛋白测定作为诊断糖尿病的新手段。建议糖化血红蛋白≥6.5%诊断糖尿病,并重复测定以确定诊断(除非存在临床症状且血糖水平>11.1mmol/L)。

      1.3.7.血脂、肝肾功能测定

      糖尿病血糖控制不良者可有不同程度的高三酰甘油(甘油三酯)血症和/或高胆固醇血症。测定肝肾功能以评估是否可以应用某些药物。

      1.3.8.如急症状态,则需进一步检查尿常规,重点是尿酮体、血酮体、血常规、血气分析、血电解质、血尿渗透压,必要时检查乳酸;有心脑血管症状或肝肾功能不全者应行相应检查。

      1.3.9.一般患者需定期检查,如尿蛋白或尿微量白蛋白,足部神经系统和周围血管的检查,眼底视网膜病变的检查,心脑血管检查包括心电图、心脏超声检查、动态心电图、头颅CT等。

      1.4.检查注意事项

      1.4.1.诊断糖尿病时 应充分确定其依据的准确性和可重复性,对无急性代谢紊乱者,仅一次血糖达到诊断标准者,必须另一日复测核实,如复测仍未达到诊断标准,应让患者定期复检,直到明确为止。在急性感染、创伤或各种应激情况下可出现暂时的血糖升高,不能以此诊断糖尿病。

      1.4.2.药物的影响 呋塞米、噻嗪类利尿药、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用,引起糖耐量减低,血糖升高,尿糖阳性。大量维生素C、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒可以使尿糖出现假阳性反应。

      1.5.诊断

      1.5.1.诊断要点

      患者无明显症状或有多饮、多尿、多食、消瘦、视物模糊、手足麻木、乏力疲倦等症状。

      临床上大多患者无明显体征,部分可有肥胖或消瘦、下肢水肿、口腔溃疡、足部溃疡等体征。

      实验室检查提示空腹血糖和/或餐后血糖及随机血糖增高,糖化血红蛋白增高。

      1.5.2.分期

      按照空腹血糖值分类如下。

      FPG<5.6 mmol/L,正常空腹血糖。

      FPG5.6~7.0mmol/L,IFG(空腹血糖受损)。

      FPG≥7.0mmol/L,诊断糖尿病(诊断必须确认)。

      进行OGTT时相应的分类如下。

      2h负荷后血糖<7.8 mmol/L,正常糖耐量。

      2h负荷后血糖7.8~11.lmmol/L,IGT(糖耐量受损)。

      2h负荷后血糖≥11.l mmol/L,诊断糖尿病(诊断必须确认)。

      1.5.3.诊断标准

      1 997年美国糖尿病协会(ADA)对WHO糖尿病诊断标准进行了修改,该标准已于1999年为WHO推荐采用。

      新标准将空腹血浆葡萄糖≥140mg/dl (7.8 mmol/L)下调为空腹血浆葡萄糖≥126mg/dI (7.0mmol/L)。此外,美国糖尿病协会将空腹血浆葡萄糖水平≥110mg/dl(6.Immol/L).但是<126mg/dl(7mmol/L)的人称为空腹葡萄糖低减(IFG)者。

      2.鉴别诊断:

      2.1.糖尿病的症状不具有特异性,因此临床诊断时需警惕以下症状。

      2.1.1.糖尿病以出汗、消瘦、多食为主要症状者易被误诊为甲状腺功能亢进症、恶性疾病。

      2.1.2.以排尿困难、尿频、尿潴留为主要症状者易被误诊为前列腺增生。

      2.1.3.以四肢麻木为主要症状者易被误诊为末梢神经炎。

      2.1.4.女性以外阴瘙痒、皮肤感染为主要症状者易被误诊为阴道炎、泌尿系感染、单纯性皮肤感染。

      2.1.5.以视物模糊为主者易被误诊为眼科疾病。

      2.1.6.以腹泻、食欲缺乏、顽固性便秘为主要症状者易被误诊为肠炎、慢性胃炎、老年性便秘。

      2.1.7.以头晕、头痛甚至意识障碍、昏迷为主要表现者易被误诊为脑血管疾病。

      2.2.临床常见的容易误诊为糖尿病的疾病及特点。

      2.2.1.甲状腺功能亢进症:有典型的高代谢、甲状腺肿和眼病的临床表现,化验甲状腺素升高,促甲状腺素降低,行131I检查,摄碘率升高,有时可有血糖升高,多表现为餐后高血糖,但当甲状腺功能亢进控制后,血糖也降至正常。

      2.2.2.库欣综合征:化验可有血糖的升高,但有向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等典型的临床表现,化验尿17-羟类固醇、游离皮质醇异常,地塞米松抑制试验有阳性表现。

      2.2.3.嗜铬细胞瘤:有消瘦、便秘、血糖升高等表现,但患者有阵发性高血压、低血压休克、心律失常等典型临床表现,化验血、尿儿茶酚胺升高,影像学检查可发现异常腹部包块。

      2.2.4.肝硬化:有消瘦、乏力、腹泻、食欲缺乏等症状,进食后1小时血糖升高,但患者有门静脉高压和肝功能损害的典型临床表现,化验肝功能异常,腹部B超及CT可有阳性发现。

    名词解释
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    参考文献
      《全科医师速查手册》霍书花,刘振红,安俊岐主编
      《常见疾病饮食宜忌》 雷霞主编
      《现代泌尿外科学》 鲁功成,曾甫清主编
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《内分泌科速查手册》 李金荣,陈莉明,郑少雄著
      《内科治疗学》 孙明著
      《实用临床老年病学》 王艳苹主编
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