1.诊断检查：临床应详细询问与头痛有关的线索有助于头痛的病因诊断，病史对慢性复发性头痛诊断尤为重要。①头痛家族史，患者平素的心境及睡眠情况;②头痛发病急缓和诱因，发作的时间、性质、部位、频度、严重程度、持续时间及变化规律、缓解及加重因素等;③了解先兆症状及伴发症状等。
1.1.详细询问病史
1.1.1.头痛性质胀痛、钝痛或酸痛，无明确定位，性质多样，多见于功能性或精神性头痛;头部紧箍感、头顶重压感和钳夹样痛，多见于紧张性头痛;电击样、针刺样和烧灼样锐痛，多为神经痛;异样剧烈头痛，伴有呕吐常提示为脑膜刺激性头痛如蛛网膜下隙出血，偏头痛和丛集样头痛等;搏动性头痛是重要信息，为偏头痛或血管性头痛，患者常主诉跳痛或搏动性头痛，但要注意“跳痛”或“跳动”常代指疼痛加剧，并非指搏动性头痛。
需谨慎评价患者对头痛严重程度的描述，注意他们可能淡化或夸大症状，因对疼痛的体验是主观的，是个人耐受及心理状态等多因素决定的。为客观反映疼痛严重程度，可询问患者能否坚持日常工作，是否从梦中痛醒或因疼痛无法入睡。
1.1.2.头痛起病速度
偏头痛、青光眼、化脓性鼻窦炎和蛛网膜下隙出血的头痛突然发生，数分钟内达到高峰;细菌性或病毒性脑膜炎发病相对缓慢，1～2日或数日头痛达到高峰;脑肿瘤为亚急性或慢性头痛。眼球或颅骨的冰凿痛或冰淇淋头痛是由于咽部冷刺激所致的疼痛，通常迅速发生，持续数秒钟。急性起病且次发生的剧烈头痛多为器质性病变，应高度警惕，进一步查明病因。
1.1.3.头痛发生时间与持续时间
某些头痛在特定的时间发生.例如：①有先兆的偏头痛。多发生于清晨或白天，约半小时疼痛程度达到顶点，不经治疗持续4—24h或更长，一般数周发作1次，1周发作数次者罕见。②典型丛集样头痛发生在入睡后1一2h或白天固定的时间，持续数周至数月，单次发作一般持续10～30min。③颅内肿瘤所致头痛。可在白天或晚间任何时间发作，持续数分钟至数小时。④数年规律性反复发作的头痛为血管性或紧张性头痛.血管性头痛为剧烈搏动性头痛伴呕吐，紧张性头痛持续数周数月甚至更长时间，程度变化不定。
1.1.4.确定头痛部位
是单侧或双侧、前部或后部，局限或弥散，颅内或颅外等。①颅外病变导致头痛多局限而浅表，如颅外动脉炎症时头痛局限于血管分布区，颅内病变导致头痛多弥散而深在;②小脑幕以上病变头痛一般位于额、颞、顶区，小脑幕以下病变头痛常位于枕部、耳后部或上颈部，也可放射至前额;③鼻窦、牙齿、眼和上部颈椎损伤引发疼痛定位不明确，但患者通常能指出疼痛的区域，如前额、上颌和眶周;④颅后窝损伤所致疼痛位于病变同侧后枕部，幕上损伤所引发额部、颞部和头顶部疼痛;⑤头顶部和枕部疼痛常提示紧张性头痛，较少情况可能是蝶窦、筛窦病变或大的脑静脉血栓形成。疼痛部位可能具有欺骗性，如前头痛可因青光眼、鼻窦炎、椎基底动脉血栓形成和颅内压增高等引起;耳部疼痛可为耳本身疾病，也可能指示咽喉部、颈部、颅后窝等处病变;眶周和眶上疼痛除反映局部病变，更可能是颈内动脉颈段异常分流所致。
1.1.5.头痛诱发或缓解因素
头痛可与特定的生物学事件相关，即存在促发或缓解因素。例如：①血管性、高颅压性、颅内感染性头痛，以及鼻窦炎和脑肿瘤后致头痛常在咳嗽、喷嚏、大笑、摇头、俯首和弯腰等动作后加剧;②低颅压性头痛常在卧床时减轻、直立时加重，丛集性头痛则在直立时缓解;③按摩颈肌可明显减轻慢性或职业性颈肌痉挛性头痛，颈椎关节炎活动颈部时可有僵硬感和疼痛，一段制动期后，如夜间睡眠时出现典型肌紧张;④月经期前可出现程度较轻的规律性头痛发作(经前期紧张)或偏头痛发作;⑤高血压性头痛类似脑肿瘤，多清晨时明显.激动或情绪紧张可诱发;⑥鼻窦炎所致头痛发作时间如同定点样准时，多唾醒后或上午10时发作，弯腰及气压改变时会加剧;⑦眼疲劳性头痛因长时间阅读书籍、凝视耀眼的车灯或注视电视和电脑屏幕等原因所致，闭目休息或经过一夜睡眠之后可明显减轻;⑧饮酒、过劳、负重、弯腰、扭伤、咳嗽及性交等均可致特殊类型头痛发作;⑨关节炎或神经痛正在发作的患者，冷空气可诱发头痛;⑩偏头痛患者可因生气、兴奋、焦虑、激动或担心等引起发作，以无先兆的偏头痛多见，有时在一段时期的紧张性活动或极度精神压力后发作，持续数小时或1天，称为周末偏头痛;⑧压迫颈总动脉、颞浅动脉可使头痛暂时减轻或缓解，是偏头痛和颅外动脉扩张性头痛的特征。
1.2.注意头痛伴随症状和体征
注意头痛患者有无发热、意识障碍、精神症状，以及恶心、呕吐、眩晕、视力减退、视野缺损、眼肌麻痹、眼底出血、视乳头水肿、鼻窦炎症、血压增高、脑膜刺激征、痫性发作和共济失调等，有助于头痛诊断及鉴别。因此，对头痛患者应进行细致的神经系统检查，并检查血压、体温和眼底等，颅脑听诊发现杂音可提示大的动静脉畸形，触诊可发现粗硬的颞动脉伴触痛，以及鼻窦炎出现敏感区或有触痛的脑神经等。
1.2.1.头痛伴视力障碍可见于①眼源性头痛如青光眼;②偏头痛发作前多有视觉先兆，如闪光性暗点和偏盲等，基底动脉型偏头痛可出现双眼黑嚎：③某些肿瘤可出现短暂性视力减退或视力模糊，如前额叶眶区肿瘤可出现Foster Kennedy综合征，肿瘤侧视力障碍呈进行性加重;④椎基底动脉短暂性脑缺血发作;⑤头痛伴有复视可见于动脉瘤、蛛网膜炎和结核性脑膜炎等。
1.2.2.头痛伴呕吐可见于①典型偏头痛、普通型偏头痛、基底动脉型偏头痛和其他血管性头痛;②颅内感染性头痛，如各种类型的脑膜炎和脑炎等;③脑出血和蛛网膜下隙出血等;④高颅压综合征，如脑肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿引起的颅内压增高和良性颅内压增高症等;⑤癫痫性头痛多伴有呕吐，患者多为儿童和青少年，以前额、眼眶及两颞部的跳痛为多见，疼痛持续数十秒至数十分钟，还可伴有腹痛、出汗和短暂意识丧失，发作时脑电图可有特异性改变。
1.2.3.头痛伴剧烈眩晕，多见于颅后窝病变，如小脑肿瘤、桥小脑角肿瘤、小脑耳源性脓肿、椎基底动脉供血不全等。
1.2.4.头痛伴精神症状，可见于额叶肿瘤或神经梅毒，病程早期出现淡漠和欣快等精神症;颅内感染性疾病，如各种类型脑炎或脑膜脑炎等。
1.2.5.体位变化时头痛加重可见于第Ⅲ脑室附近肿瘤、脑室内肿瘤、颅后窝或高颈髓病变，并可出现意识障碍。
1.2.6.头痛伴自主神经症状，如面色苍白、多汗、心悸、呕吐、腹泻等，多见于偏头痛。
1.2.7.头痛伴脑神经麻痹及其他神经系统定位体征多见于脑肿瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下隙出血和脑动脉瘤等。慢性硬脑膜下血肿和肿瘤的头痛平躺时加剧，尤其前颅窝病变;假性脑瘤所致头痛通常也在仰卧位时加剧。
1.3.头痛的临床特点与诊断
典型病例根据临床特征即可作出诊断，所以详细的病史询问和细致地体格检查是必不可少的。鉴别诊断主要是排除器质性病变引起的头痛。无先兆型的偏头痛诊断标准为：至少有5次发作符合下列条件：①头痛发作持续4～12小时;②头痛至少具有下列4项中的2项特点：a.单侧头痛(儿童少见).b.搏动性跳痛性质的头痛，c.中度或重度头痛，d.体力活动后加重;③头痛期至少有下列2项中的l项表现：a.恶心或呕吐(多与头痛同步)，b.畏声和(或)畏光。
伴先兆型头痛诊断标准：至少有2次发作符合下列4项条件中的3项：①1次或多次完全能逆转的先兆症状，说明局部皮层或脑干功能异常;②先兆症状逐渐出现，大于4分钟，或连续出现2种甚至更多的症状;③先兆症状持续时间均小于60分钟，④先兆与头痛间的无症状间歇期小于60分钟(有时头痛也可在先兆前或先兆同时出现)。
紧张性头痛可分为发作性紧张性头痛和慢性紧张性头痛两种。发作性紧张性头痛的诊断标准为：①至少有10次发作;②发作天数每月小于15天(每年小于180天);③头痛的持续时间为30分钟至7天;④头痛的特点至少有下列4项中的2项：a.压迫、紧扎或紧柬感(非搏动性).b.轻或中度，c.双侧性.d.下楼梯或类似活动不加重头痛;⑤头痛的伴随症状：无恶心呕吐，可有畏声或畏光，但两者不同时存在。
慢性紧张性头痛诊断标准为：①至少要在6个月内平均头痛频率大于每月15天(每年大于180天);②头痛特点至少有下列4项中的2项：a.压迫、紧扎或紧柬感(非搏动性)，b.轻或中度，c.双侧性，d.下楼梯或类似活动不加重头痛;③伴随症状：无恶心呕吐，可有畏声或畏光，三者之中只可有一项。
1.4.实验室检查
无论是偏头痛还是紧张性头痛均无特异性的实验室诊断指标。通常典型病例根据病史及体格检查即可作出诊断。只有在遇到不典型病例或其他五类特异性偏头痛时，才需要进行排除性的实验室检查。约1/3的偏头痛患儿可出现脑电图异常。经颅多普勒脑血流检测常可发现偏头痛患儿脑血流动力学异常。一部分紧张性头痛患儿可出现肌电图的异常。脑脊液检查仅在为除外颅内感染的情况下才进行。脑CT和MR1的检查也只是在为了排除颅内占位性病变或器质性病变时才进行。应杜绝不认真地问病史和作细致的体格检查，动辄做影像学检查的现象。
2.鉴别诊断：
2.1.颅内压变化引起的头痛
2.1.1.颅内高压性头痛
主要见于脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿(外伤性和自发性)、高压性脑积水等占位性病变，多表现为进展性头痛，早期较轻，间歇性出现，后逐渐加重，多为钝痛，常伴恶性呕吐，好发于晨间，咳嗽和用力时头痛加剧，呕吐后头痛可缓解。后期呈持续性钝痛。脑室内肿瘤病人多表现Brun综合征，即头痛加重或缓解往往与头部位嚣的变动有关。检查可见视神经乳头水肿，多数病人有局灶性体征。颅内高压性头痛加剧时可继发脑疝。酌情选择头颅CT、MRI或血管造影等检查多可明确诊断。
良性颅内压增高症又称假脑瘤。病因不清，可能与脑脊液的分泌和吸收紊乱有关。病人也有头痛、呕吐、视神经乳头水肿等表现。但一般情况较好，无神经系统体征。脑脊液检查正常。多数预后良好。
2.1.2.颅内低压性头痛
常见于腰穿后、外伤性或自发性脑脊液漏、开颅术后及过度使用脱水剂等情况。头痛多位于枕顶部，呈搏动性胀痛或钻痛，坐起和站立后头痛加重，平卧后可缓解，重者可伴有恶心呕吐。因腰穿引起的头痛多于腰穿后数小时至数天出现，常在1～3天内恢复，少数可达2周或更长时间。腰穿测定脑脊液压力低于0.686 kPa(70 mmH2O)可确诊。对椎管脑脊液漏者，头颅MR(脑膜广泛增强，小脑扁桃体下沉于枕大孔)和椎管MR有助于诊断。
另外，临床上偶然能遇到没有明显诱因的颅内低压性头痛，即自发性颅内低压性头痛。病因不清，可能与脉络丛的分泌功能暂时性障碍有关。症状基本同以上所述。腰穿测定脑脊液压力显著降低，平卧、多饮水或输低渗盐水可缓解头痛等症状。
2.2.头部外伤引起的头痛
头痛程度及其持续时间与头部损伤的轻重程度无平行关系，有些轻微头颅外伤患者后遗严重头痛，而一些严重头颅外伤却并不引起任何损伤后头痛。外伤性头痛首先要排除颅内出血(血肿或蛛网膜下腔出血)，可通过外伤史、持续和进展性头痛、局灶性体征加以区别，必要时可行头颅CT或MRI检查。外伤性脑脊液漏也可引起头痛。外伤性头痛常见以下5种类型：
2.2.1.颅内或颅外瘢痕形成所致的头痛
呈局限性.常育叩痛、触痛和痛觉过敏。
2.2.2.肌肉持续收缩、颈椎或颈神经损伤所致的头痛
常发生在外伤侧，表现为一侧耳后和枕部疼痛。因头颈部肌肉过度收缩所致的头痛呈持续性非搏动性疼痛.类似紧张性头痛。
2.2.3.偏头痛样头痛
通常位于一侧额部或颞部，呈间歇性、搏动性头痛。可能与颈外动脉分支的扩张有关。
2.2.4.慢性硬膜下血肿
病人多有轻微头部外伤史，表现为进行性头痛，可伴恶心、呕吐、嘻睡、呆滞以及局灶性神经系统症状。
2.2.5.外伤性官能性头痛
经检查找不到任何头部外伤后的器质性病损，可能与外伤所致的精神刺激有关。表现为头昏、疲乏、失眠、神经紧张、易激惹、注意力不集中和记忆力减退等症状。
2.3.血管性头痛
2.3.1.偏头痛
有如下几种类型：
典型偏头痛：一般在青春期发病，多有家族史。头痛前典型的先兆症状为闪光幻觉，另外尚有一些其他先兆症状，包括：暂时性同向偏盲、畏光、偏身麻木、轻偏瘫及言语困难。头痛开始表现为一侧眶上、眶后或额颢部位的钝痛，以后发展为一种持续性剧烈的搏动性头痛，并出现恶心呕吐，面色苍白。可以单侧或双侧性。头痛通常持续一整天，极少数病人可持续数天至数周。诱发因素包括强烈的情绪刺激、某些食物与酒、月经来潮、对血管运动药物的反应等。
普通型偏头痛：是最常见的偏头痛类型。没有明确的先兆症状，但往往在头痛前数小时或数天有一些非特异性前驱症状，包括精神障碍、胃肠道症状。头痛持续时间往往较典型偏头痛长。可持续数天，而且头痛是双侧性。常有家族史。
丛集型头痛：主要见于男性病人。是一种单侧性、突发性头痛，没有先兆症状。表现为一侧眼睛后面一种牵拉或压迫感觉，在数分钟内迅速发展为眼晴四周剧烈疼痛，常扩散到颞部或上颌部，也可扩展到顶枕或颈部，常伴眼鼻卡他现象(流泪和涕)。当头痛到达高峰时，病人往往无法安坐，少数病人可伴有恶心、呕吐。头痛常持续1/2—2 h，然后迅速消退。饮酒和舌下含服硝酸甘油l mg仅在头痛发作阶段内可激发头痛发作。
儿童偏头痛：头痛轻微而肠胃道症状却比较显著。当儿童进入青春期后，症状与成人相同。
腹型偏头痛：是一种少见情况。临床表现为周期性上腹部疼痛，伴有呕吐.但很少或甚至没有头痛。发作持续数小时或长至48 h。有时伴有自主神经功能障碍。可被误诊为阑尾炎、胰腺炎或胃肠炎。
基底动脉性偏头痛：主要发生在少年或青年女性，与经期有显著的联系。先兆症状为双侧视觉变化(黑矇)，短暂性遗忘、口吃、眩晕、耳鸣、步态不稳.双侧手足或口角感觉异常等。常在10～15 min以后出现搏动性头痛.通常位于枕部，伴有恶心与呕吐。间歇期临床检查正常。
2.3.2.白发性蛛网膜下腔出血所致的头痛
为急性发作的剧烈头痛，病人常诉如“撕裂样”疼痛。多无明确定位，可以双额、顶、枕或满头痛。疼痛可放射至一侧或双侧颈部，出现颈项强直。部分病人可伴有精神错乱、惊厥、颅神经(多为动眼神经)痹麻，甚至出现意识障碍。头颅CT或腰穿可明确诊断。
2.3.3.脑出血所致的头痛
发病之初多见头痛，但往往迅速出现意识障碍和偏瘫。结合病史和CT检查，诊断不难，
2.3.4.未破裂动脉瘤与动静脉畸形所致的头痛
在未破裂出血前，头痛并不常见。动脉瘤可引起同侧额部或眼眶胀痛，动静脉畸形弓起的头痛常位于病灶同侧。多数患者可伴有颅神经麻痹、肢体瘫痪、癫痫、头部听诊有时可闻及血管杂音等。部分患者既往有蛛网膜下腔出血史。需行CT、MRI、DSA检查，进一步明确诊断。
2.3.5.缺血性脑血管病所致的头痛
脑血栓形成多无头痛，但脑拴塞引起的头痛较常见。TIA可出现头痛，并伴有感觉和运动障碍。头痛多见于额部，颈部和枕部。可位于病变同侧或对侧，多为搏动性头痛。
2.3.6.高血压动脉硬化性头痛
多发生在额部或枕部，以早晨较重。高血压脑病则表现为剧烈的搏动性头痛，伴有恶心呕吐等症状。可根据病人血压、
眼底检查、测定血脂和尿中儿茶酚胺含量等作出诊断。
2.3.7.颞动脉炎
早期在颞动脉处有红、肿、热、痛的皮肤表现，动脉增粗，甚至搏动消失。常位于颞部和眼眶周围，有时可弥漫到额部或枕部，为剧烈的持续性搏动性疼痛，并伴有烧灼感，咀嚼可诱发和加重疼痛。常伴有发热、肌肉疼痛、瘦倦、视力障碍和其他神经系统的表现。
2.4.脑膜炎引起的头痛
多急性或亚急性起病，为全头剧痛，但以枕部明显。常伴呕吐，多有发热等急性感染症状。脑膜刺激征阳性，可有周灶性神经系统体征，病情严重时可出现意识障碍。脑脊液检查可以明确诊断。
2.5.癫痫性头痛
又称头痛性癫痫，多见于儿童和少年，部分病人有家族史。表现为发作性前额、双颞及眼眶剧烈跳痛，持续数十秒到数十分钟，多伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗，可有短暂意识丧失或呆滞，但发作间期完全正常。发作时脑电图(EEG)呈特征性改变。抗癫痫治疗有效。
2.6.面部疾病引起的头痛
2.6.1.眼部疾病
如屈光不正、球结膜炎、麦粒肿、角膜炎、青光眼、虹膜炎等。表现为急慢性头痛，位于眼眶周围、额部、球后部，但一些内眼疾病的疼痛可能十分剧烈。头痛往往随眼部疾病好转而逐渐减轻，以至消失。视神经炎表现为突然失明、转动眼球时出现疼痛和前额部头痛。
2.6.2.耳部疾病
耳源性头痛多由感染、外伤、肿瘤、耳咽管堵塞所致，为局限性疼痛，常位于乳突、颞部和枕后部。乳突附近常有压痛，患耳持续性或间歇性溢脓，可伴有听力障碍。若急性化脓性中耳炎病人耳部疼痛逐渐加重.并出现头痛时，应警惕可能合并颅内感染。乳突X线摄片、CT或MRI检查有助于确诊。
2.6.3.鼻和副鼻窦疾病
急性炎症时头痛呈急性发作性表现，慢性局灶性感染时头痛呈慢性进行性。以隐痛和钝痛为主。由于夜间鼻腔分泌物积储，故晨起时头肩最重。体检可见鼻腔内脓性分泌物，副鼻窦及其附近组织可有压痛。副鼻窦肿瘤和鼻咽癌除头痛外。可有鼻衄、鼻塞和一侧传导性耳聋等。鼻咽部检查、副鼻窦x线摄片、CT或MRI检查有助于诊断。
2.6.4.齿病
头痛常为持久的搏动性疼痛，病齿一般均有叩击痛，只要仔细检查，诊断不难。
2.6.5.三叉神经痛
呈阵发性闪电样发作，历时短暂，数十秒至1～2 min可缓解，分布于三叉神经支配区域，可伴有局部感觉异常。谈话、进食、刷牙等动作均可引起发作。
