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    肝癌

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    肝癌的检查诊断

      肝癌的诊断:

      一、肝癌的早期诊断

      肝脏具有强大的代偿能力,是身体代谢和解毒的重要器官。故肝癌早期可无任何症状,因此也小容易早期发现。过去,早期肝癌仅偶而在上腹部手术时被发现。20世纪70年代以来,用AFP和B超作为普查手段至今一直成为早期发现肝癌的主要途径。据海中山医院报道,在肝癌普查中发现无症状与体征的亚临床肝癌占83.6%、最大直径<5cm的小肝痛占53%,单个癌结节者占58%,癌周包膜完整的占58.6%,无门静脉或肝静脉癌栓的占97.7%。与发病后临床诊断的病例相比,亚临床肝癌、小肝癌、单个癌结节、癌周包膜完整者、无门静脉或肝静脉癌栓的分别占0%、13.1%、23%、38.4%及42.7%,两者差异显著(P<0.01),充分证明肝癌普查可早期发现肝癌病例。

      普查肝癌早期发现的第一个特点是,早期发现可大大提高肝癌切除率,从而提高5年生存率。由于绝大多数肝癌合并有肝硬化,并易有肝内播散,大大减少了手术切除的机会。20世纪70年代初我国曾调查了254例原发性肝癌,其中能作手术切除的仅占5.3%。肝癌普查所检出的病例由于多属早期,癌体较小,常可作局部切除者占46.7%~75%。据上海医科大学肝癌研究所的资料显示,直径<5cm的小肝癌根治性手术切除后5年生存率达72.9%,小于2cm的微小肝癌手术切除后的5年生存率达86.4%,由此可见使肝癌病人预后得到改善的主要原因是在于早期诊断。

      慢性病毒性肝炎,尤其是HBV和HCV,与肝硬化和肝癌关系密切,HBsAg或HCV RNA阳性病人AFP的存在或持续和进一步发展为肝癌密切相关。在世界范围内80% HCC是由于持续HBV感染作为病因。HBV流行率高的地区HCC发生率高,即使在HBV流行率低的地区,HBV仍是HCC发生的主要危险因素。在HCC高发区大于90% HCC患者有HBV感染的血清标志。HCC患者血清中HBsAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBc IgM、HBV DNA阳性率分别高于对照组。HBsAg阳性率为14.7%~90%,HBsAg阳性率之高远远超过无症状携带者。近年研究发现HCC病人抗-HBx的检出率在85%左右,而对照组低,即使在HCC发生率低的欧美,HCC病人的HBsAg、抗- HBc和抗- HBx检出率也明显高于对照组。新近有人提出抗-HBc IgM与HCC关系的报告,且提出关系大于HBsAg。

      HCV是另一个与HCC发生关系密切的病因因素。在发达国家,HCC患者血清中HCV流行率多数超过50%,因此认为在HBV流行率低的国家或地区,HCV是发生HCC的主要致病因素。许多发展中国家HCC中HCV阳性率为13.3%~38.5%,我国HCC患者中HCV流行率为7.5%~42.9%,提示在发展中国家和我国HCV不是HCC的主要病因。

      HCC有明显的家族聚集性,并在HCC家族中HBsAg携带率较高。河南商丘市用AFP普查62346人中,检出18例HCC,其中检出HBV感染标记的17例中有14例HBSAg阳性,占82.6%,同时调查12户家庭成员共56例,HBV总感染人数30例,占53.6%.HBV聚集户占91.1%。提示HCC发生于HBV严重感染的家庭成员中,且多数患者具有HBV感染的标志。日本报告三个家族54个成员,有肝炎、肝硬化和HCC者共15名中14名HBsAg阳性,姐妹的子女24人中20人(83%)有HBsAg阳性,而兄弟的子女仅1名阳性。又为HBV感染可能通过母系传播,且发现HCC流行比较严重地区母子间HBV传播的频率也高。因此对HBV/HCV血清阳性者进行AFP定期追踪观察,有利于早期发现亚临床肝癌。

      目前认为对高危人群的普查是早期发现肝癌唯一有效的途径。我国幅员辽阔,入口众多,且又是肝癌高发地区.全民普查从人力、物力和经济上均无能力办到,因此,对高危人群的普查是比较可行的措施。我国高危人群的标准为:年龄35~65岁,有肝炎病史5年以上或血清HBsAg、抗-HCV阳性者。日本高危人群的范围有:有肝病或肝炎史,有家属肝癌史,有输血史,或HBsAg阳性者。AFP对肝癌的检出率为自然人群的34倍,有条件的地方对高危人群应每3~4个月监测1次,可极大提高亚临床肝癌的早期诊断率。如AFP异常,2周内应复查,如显著上升,应高度怀疑肝癌,需进一步检查排除妊娠、生殖腺胚胎癌、活动期肝炎或肝硬化。据报告经1年随访者,肝癌检出率为18.5%。普查病人5年生存率比非普查病人高10倍,前者肝切除5年生存率为后者的4倍。

      我国自1971年应用AFP进行人群普查以来,取得了小肝癌研究的明显进展,近年普查手段由单一的AFP变为AFP合并超声显像,通过AFP与医学影像学的综合分析,提高了检出率和诊断的准确率。进入80年代以来高危人群的检查由单一的AFP转为AFP和B超联合检测,为一种简便易行、准确可靠的肝癌影像学诊断方法,肝癌普查发现的病例由B超发现的占34%~45.9%,基本解决了AFP阴性病例被漏检的问题,也使对AFP低浓度阳性(21~400μg/L)的病例通过B超而得到及时确诊,避免了长期随访,以至失去治疗良机。

      小肝癌大多为无临床表现的亚临床肝癌,其发现主要依靠普查、对肝病人群的监测以及中年人体检。普查应以肝癌高危人群为对象。

      小肝癌的早期诊断:(1)小肝癌定性诊断:AFP仍为我国小肝癌诊断中最好的肿瘤标志。通常正常值为20μg/L以下,凡AFP>200μg/L而无肝病活动证据,可排除妊娠和生殖胚胎癌者应考虑肝癌而做超声等检查。通常AFP越低,肝癌越小,故AFP升高不到200μg/L者亦应警惕。异常凝血酶原(PIVKA -Ⅱ)阳性率与肿瘤大小有关:<2cm 19="" 0="" 3="" 5cm="" 55="" 6="">Scm为66.2%。岩藻糖苷酶(AFU)对小肝癌有一定诊断价值。(2)小肝癌的定性诊断:B超是目前最常用的定位诊断方法。1cm小肝癌也不难查出,小肝癌阳性率为92.2%。螺旋CT和碘油CT有助于检出0.5cm的小肝癌。MRI对小肝癌检出率:>2cm者97.5%,但<2cm者仅33.3%。99mTc-PMT肝胆显像剂作延迟扫描,约60%肝癌,尤其分化好的肝癌有可能获得阳性显像,不同大小的肝癌其阳性率为:<2cm者33.3%,2~3cm者41.2%.3~4cm者60.0%.4~5cm者54.2%。肝血管造影通常仅在超声与CT仍未能定位的情况下进行。血管造影的阳性率1~2cm者77.8%,2~3cm者88.5%,3~4cm者71.4%,4~5cm者88.9%。

      二、原发性肝癌的诊断

      与其他疾病一样,诊断依靠临床表现、实验室检查和特殊检查进行综合诊断。

      肝癌的肝外表现:

      肝癌时由于肿瘤本身代谢异常或癌组织对机体产生种种影响而引起内分泌或代谢方面的紊乱,可有特殊的肝外全身性表现,称为伴癌综合征。据报告伴癌表现已超过50种,其中以红细胞增多症、低血糖症、高血钙症和高胆固醇血症较为多见。

      1.红细胞增多症 发生率2.8%~11.7%。多见于男性患者,通常无临床症状,化验时可发现红细胞与血红蛋白高于正常。发生机理尚不明了,可能与下列因素有关:(1)肿瘤细胞合成与分泌红细胞生成素,刺激骨髓产生过多的红细胞。(2)肿瘤可产生一种球蛋白底物,经肾红细胞刺激因子(REF)相互作用后,生成过量的红细胞生成素。(3)肿瘤迅速生长,使相邻的肝组织缺氧,可刺激肾脏分泌红细胞生成素。(4)肿瘤广泛侵犯肝组织或同时伴有肝硬化时,肝脏灭活功能低下,红细胞生成素相应增多.Brownstein等认为,肝硬化病人出现红细胞增多是癌变的一个可靠指标。

      2.低血糖症 发生率为4.6%~27%。可分为两型:Ⅰ型:常见,肿瘤生长迅速,细胞分化差,患者食欲减退,明显肖瘦、乏力。低血糖常于肿瘤后期发生,易于控制。Ⅱ型:较少见,肿瘤生长较缓慢,细胞分化良好,患者食欲好,晚期才出现衰弱无力,多于死亡前2~4个月内发生,症状严重,不易控制。低血糖症的发生机理尚不完全明了,可能与肿瘤产生胰岛素样物质、癌组织对葡萄糖的利用增加、肝癌组织取代正常肝组织、肝糖原的积累异常等因素有关。临床上表现低血糖症状,如饥饿、出汗、流涎、乏力、震颤、交感神经兴奋(心动过速、呼吸加快、出汗、瞳孔扩大、血压升高等)、肌阵挛,严重者发生昏迷、肢体强直性痉挛或伸肌痉挛,如果持续低血糖引起副交感神经兴奋时,则表现心动过缓、呼吸浅慢、瞳孔缩小、对光反射消失、血压下降等,可危及生命。

      3.高钙血症 发生率为7.8%~15.6%。高钙血症发生的机理,可能与下列因素有关:(1)肿瘤细胞分泌异位甲状旁腺激素或类似甲状旁腺样多肽,促进骨吸收而引起高钙血症。(2)肿瘤组织产生维生素D样物质,可使肠钙吸收增加。(3)前列腺素E的作用。免疫细胞特别是单核细胞、单核巨噬细胞可合成与释放具有溶骨作用的前列腺素,淋巴细胞也有释放溶骨因子作用,当有骨转移时,骨巨噬细胞使前列腺素分泌增加和骨溶解,引起高钙血症发生。(4)破骨细胞激活因子(OAF),系属一种多肽,具有溶骨作用,致使血钙增高。

      肝癌伴高钙血症程度较轻者,无明显症状。当发生高钙危象时,患者出现嗜睡、精神错乱、甚至昏迷,常被误诊为肝癌脑转移或肝昏迷,应注意鉴别。

      4.高胆固醇血症 发生率为11%。高胆固醇血症的发生可能是由于癌细胞完全缺乏正常的负反馈系统,使胆固醇合成增加,或可能由于肝癌细胞膜上缺乏相应的受体,使乳糜微粒不能摄入肝细胞内或肝癌细胞内结合胆固醇能力的缺陷而引起高胆固醇血症。

      少见的伴癌综合征尚有血小板增高症、异常低蛋白原血症、甲状腺功能亢进、类癌综合征、皮肤卟啉病、降钙素增高、类白血病反应、嗜酸性细胞增多症、多发性肌炎、血栓性静脉炎、脑脊神经根病等。

      上述的肝内、肝外表现,临床上无特征性,难以作出肯定诊断,目前临床上已可从肝癌影像上和肝癌肿瘤标志检测上得到明确诊断。

      三、原发性肝癌的影像诊断

      (一)超声诊断

      超声显像为肝癌定位诊断中的首选方法,并有辅助定性的价值,配合AFP普查还可早期发现亚临床肝癌和小肝癌。其检测低限约为1cm。典型肝癌的B超表现为环形征、镶嵌征和癌栓,癌瘤呈高回声、等回声、低回声及混合型四型。依肿瘤形状分结节型、巨块型和弥漫型。门静脉分支或主干内癌栓对HCC有辅助诊断价值。彩色超声检查尚可提供占位性病变的血供情况,从而有助于肝细胞癌与肝良性占位性病变的鉴别。超声引导下肝穿活检不但具有确诊意义,还可作鉴别诊断和发现更小的肝癌。超声多普勒检测是最近几年开展的新技术,可发现肝固有动脉增粗、肿瘤周围出现彩色血流包绕征、肿瘤实质内也可出现彩色血流、肿瘤病灶局部和(或)全部血流量增加,还可发现动脉-门静脉瘘的出现。

      肝细胞癌主要需与胆管细胞癌、转移性肝癌、肝血管癌以及肝硬化再生结节进行鉴别。瘤块径<2cm>2cm的病变则要与肝血管瘤和转移性肝癌相鉴别。

      B型超声、X线、CT和AFP的灵敏度分别可达约90%、90%和75%,如二者联合应用,则检出率可达近100%:甚至单纯采用B超或加结合超声引导下活检,便基本上可解决>2cm瘤径肝癌的诊断问题。

      (二)电子计算机X线体层扫描(CT)

      CT已成为肝癌的常规定位检查手段,其检测低限为1~2cm。HCC CT图像表现:(1)结节型:显示为低密度团块,内部密度多不均匀,在平扫上旱环形低密度,增强后出现不均匀强化。(2)巨块型:呈边缘不鲜明的低密度区,增强后大多数更为清楚。(3)弥漫型:整个肝脏为被结缔组织包围的无数个小肿瘤结节所充满,显示为低密度大小不等团块。(4)小肝癌、子结节,呈低至等密度圆形病灶,注入造影剂后,病灶明显加强,持续23~33s,尔后复现低密度。门脉造影CT(CTAP)可明显提高诊断率,直径<1cm癌灶检出率可达75%~80%.以螺旋CT进行CTAP最为敏感优选。碘油CT,即经肝动脉注入碘油后作延迟(7~14d) CT可能检出0.5cm小肝癌,呈明显碘油浓聚的图像。HCC主要应与肝血管瘤、非典型增生及良性腺样增生鉴别。

      (三)血管造影诊断

      一般行选择性肝血管造影,因本法属侵入性,且对少血管型肝癌和左叶肝癌显示不佳,故仅在B超与CT尚未能确定者使用。

      (四)磁共振成像(MR1)诊断

      就分辨率而言,MRI未能超过CT,但在肝癌与肝血管瘤的鉴别方面则有其优点。血管瘤时早及后期相均呈由边缘逐向中心区渐进的典型浓染改变,在T1加权图像上表现为均匀的低信号区;在T2加权图像上呈均匀的高信号区。在静注Gd-DTPA后的动态T1图上,早期即见周边强化并持续,T1和T2值均显著长于肝细胞癌。单结节型肝癌呈镶嵌状,色调密度多彩。随着肿瘤坏死而水分增加,T1及T2加权延长。显著纤维化硬化性癌灶T2加权可显示为高信号区。小肝癌T1加权图像呈稍低、等或稍高信号,内部信号不均匀,T2值<90ms。

      (五)放射性棱素扫描诊断

      胶体平面显像因肝左叶或浅层病变径≥1.5cm,于深层病变径≥2cm方能显示,故实用价值有限。目前临床上采用单光子发射计算机体层摄影(SPECT)和正电子发射计算机体层摄影(PECT)。与平面显像比较,前者可显著提高小病灶的检出率,如对直径1.5~2cm病灶的检出率为18%~52%.而平面显像几乎为O。目前SPECT已可检出2cm肝癌。后者可检测肝肿瘤血流量、氧代谢和血液量,从而能获取机体生理生化信息,作出定量分析。

      四、原发性肝癌的实验室诊断

      (一)肝癌肿瘤标志诊断

      用于肝癌诊断的肿瘤标志很多,其中以AFP应用最多最广,诊断阳性率也最高,但仍有约20%病例AFP阴性,需要通过其他肿瘤标志检测进行诊断。一般AFP>200μg/L在HCV相关肝硬化病人应高度怀疑有HCC可能,但此项检查在非洲对HCC的诊断是不敏感的,说明AFP的检测还有种族的差异,目前不少医院采取多种标志联合检测方法,可提高HCC的检出率。通常用AFP+ CEA+SF+ CA-50联合检测,简称为肝癌全套,不仅对HCC可提高诊断价值,而且还有鉴别诊断意义,如转移性肝癌等AFP、SF及CA-50常为阴性。

      除AFP外,肝癌标志物检测尚有异常凝血酶原、碱性磷酸酶同工酶、α-L-岩藻糖苷酶、醛缩酶A、5’-核苷磷酸二酯酶同工酶-V、乳酸脱氢酶、铁蛋白、肝癌基因标志物等,对HCC的诊断各有不同程度的诊断价值。

      Chu等2002年提出肝抗原象是肝细胞癌标记。作者对96例HCC和311例非上皮肝肿瘤肝细胞的表达进行了研究,结果88/96例(9.2%)检出肝细胞单克隆抗体(Hep)免疫反应,HCC时Hep的表达水平与核的分裂和生长类型相关。非肝上皮肿瘤仅20例(6%) Hep阳性。研究证明Hep是一个比较特异的HCC标志,如果与其他免疫标志AFP、CEA联合对HCC、原发性胆管癌(CC)和转移肝肿瘤之间的鉴别很有帮助。

      (二)肝功能检查

      肝功能异常可源于原发肝病(慢性肝炎、肝硬化),亦可因肝癌进展所引起。其本身虽无直接诊断价值,但却有助AFP对肝癌的诊断以及与良性肝病的鉴别。关系较密切者有酶学、蛋白总量、A/G、胆红素、凝血酶原等。如:(1)若AFP及ALT两者都增高,首先考虑肝炎;若AFP迅速下降而ALT仍高,多考虑肝炎;若AFP持续升高而ALT逐渐下降,呈“分离曲线”多考虑肝癌。(2)AFP值比原来成倍上升,即便ALT增高,仍应先考虑肝癌可能。(3)AFP>400μg/L,不管是否有慢性活动性肝炎症状,ALT高低如何,应首先考虑肝癌。若AFP在200~400μg/L,有慢性活动性肝炎表现,又不能除外肝癌者应定期追踪观察。(4)连续观察AFP和ALT曲线至关重要,若AFP与ALT呈平行曲线,多考虑肝病活动期,若两曲线分离则提示可能为亚临床肝癌。也有报告个别慢重肝病例AFP有高达1500μg/L者,因此AFP、ALT均增高病例定期追踪观察实属头等重要之事。

      应当指出,有部分HCC并无肝炎、肝硬化,只因长期携带HBV、HCV,通过病毒与肝细胞蛋白DNA整合,引起肝细胞突变,最终导致癌发生,这些病人肝功能检查往往正常。可见肝功能检查仅能作为诊断的参考。

      (三)肝炎病毒标志

      多数HCC病人HBV标志阳性,少数病人HCV RNA或抗-HCV标志阳性。对于HBsAg阳性病人,肝有占位时不要轻易排除肝癌,应进行全面检查分析,仍不能诊断时,应密切追踪观察以免漏诊。

      (四)外周血中肝癌细胞测定

      肝癌患者的癌组织中,编码黑色素瘤抗原的MAG-1和MAGE-3基因的mRNA也具有高度特异性表达。彭吉润等(2002)发现以黑色素瘤抗原(MAGE-1和MAGE-3)基因mRNA为特异性标志物,用巢式RT-PCR技术检测肝癌患者外周血中的肿瘤细胞,因此用上述基因mRNA作为标志物,用于检测播散到肝癌病人外周血中的肿瘤细胞。取血10ml,用上述方法对其外周血单个核细胞中MAGE-1和MAGE-3基因mRNA进行了检测,结果表达基因者分别为44%和36%,在肝癌患者肝癌组织中,表达MAGE-1和MAGE-3基因者分别为58%和56%,两种MAGE基因mRNA的检出率与肿瘤TNM分期、直径密切相关,Ⅲ期和Ⅳa期肝癌患者的单个核细胞中,两种MAGE基因的阳性率达92.3%,而Ⅰ期和Ⅱ期阳性率仅为33.3%;肿瘤直径大于3cm患者的阳性率达80%,也显著高于直径小的肝癌。

      我国目前约有30%~40%的肝癌患者检测AFP为阴性,因此如能把外周血MAGE基因mRNA检测方法与常规血清AFP检查联合使用,可以大大提高肝癌的检出率,并用基因检测方法有利于了解肝癌是否复发及转移。

      鉴别诊断:

      (一)甲胎球蛋白阳性肝癌的鉴别诊断

      AFP是一种糖蛋白,提纯的分子量为72000,含有3%~4%碳水化合物,由丝氨酸、丙氨酸、脯氨酸等18种氨基酸组成,主要由肝细胞粗面内质网上的核糖体合成,也可由卵黄囊和胃肠道合成。在胎儿生长期肝细胞有合成AFP的能力且分泌人血,胎龄10~20周达高峰,以后逐渐减少:出生后1周消失。正常成人在血中仅有微量浓度的AFP,一般低于10~30μg/L。但在临床上有许多肝脏良性肝胆病,如新生儿ABO溶血、肝内胆管结石、急性黄疸型肝炎、暴发性肝衰竭、急性重型肝炎、慢重肝、肝硬化等时也可有AFP增高,但增高程度较低,一般在200μg/L以下,个别病例也有高达1500μg/L者。此外,一些肿瘤,如生殖腺胚胎性肿瘤(如精原细胞瘤)、前列腺癌、胃癌和胰腺癌或伴肝转移也可有轻度AFP增高,尚有报告妊娠时也可有AFP增高。因此,当血清AFP增高时除肝癌外,应想到上述疾病的可能。鉴别时应着重抓住以下几个方面:

      1.动态观察AFP变化 大量临床资料表明,AFP动态变化对肝癌、小肝癌诊断具有重要意义。AFP动态变化一般分为:①高浓度稳定型;②急剧上升型;③持续上升型;④马鞍型;⑤持续低浓度型;⑥反复波动型;⑦先高后低型;⑧急剧下降型。前4种类型常见于肝癌,后3种类型常见于急、慢性肝病。

      (1)肝细胞癌:有72%~90%病人AFP阳性,其中约70%>400~500μg/L。肝癌细胞分化过低或过高者可为阴性,胆管细胞癌大多为阴性,如同时有ALT增高,应进行动态观察,并与肝炎鉴别。

      (2)病毒性肝炎:大多数急性黄疸型肝炎病人的AFP正常,仅少数可轻度暂时性增高,重型肝炎时AFP可明显增高,甚至有高达500μg/L或更高者。AFP与肝炎预后有关,即AFP显著增高者较AFP正常者预后为好,提示AFP增高可能反映肝细胞再生。慢性活动性肝炎AFP可有轻至中等度升高,一般在50~300μg/L。比肝癌增高的幅度低,且不持续增高,经治疗后可恢复正常。

      (3)新生儿肝炎:30%新生儿肝炎可测出AFP,发生率随病情的严重度增加,大多明显增高,此可与先天性胆道闭锁相鉴别,后者大多正常。

      (4)肝硬化:多数病人AFP正常,少数增高。AFP的合成可能反映肝细胞损害和病变活动的程度,大多低于300~400μg/L,如持续大于400~500μg/L,则要考虑癌变可能。

      (5)转移性肝癌:AFP正常或轻至中等度增高.>500μg/L者少见。消化系肿瘤如胃癌、胰腺癌无肝转移时绝大多数为阴性,仅个别胃、胰、大肠癌病例AFP可阳性。

      (6)其他:肝损伤、充血性肝大、共济失调毛细血管扩张症、先天性酪氨酸病、孕妇(3~6个月)、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤(如精原细胞瘤、恶性畸胎瘤、卵巢癌等)也常有AFP增高。最近报告对产妇作羊水内AFP测定,有助于产前诊断畸形,以便及时作人工流产。

      2.AFP异质体 胚胎AFP和肝癌AFP的免疫性虽未见差异,但其糖链结构可有不同,即实验室采用亲和交叉免疫电泳自显影法,根据AFP对刀豆凝集素(Con-A)和小扁豆凝集素(LCA)亲和性的差异,可将AFP分成二种异质体,即Con-A结合型(AFP-R-C)和非结合型(AFP-N-C)AFP;LCA结合型(AFP-R-L)和非结合型(AFP-N-L)AFP。肝细胞癌AFP为结合型,其他疾病产生的AFP为非结合型,这样使AFP假阳性率山18%下降至2%,不少学者提出LCA结合性AFP亚型是早期诊断HCC相当有用的标志物。

      3.AFP与另一项或多项肿瘤标志物联合检测 AFP与另一项或多项肿瘤标志物联合检测可互补诊断,尤其可提高甲胎蛋白阴性肝癌的诊断率。常用的联合形式有:AFP+FT(铁蛋白)、AFP+GGT-Ⅱ(γ-谷氨酰转肽酶同工酶)、AFP+DCP(脱γ羧基凝血酶原);多项联合形式有:AFP+GGT-Ⅱ+醛缩酶同工酶A(ACD-A)+岩藻糖苷酶(AFU)+AUP-l、AFP+ GGT-Ⅱ+α1- AT(α1-抗胰蛋白酶)、AFP+AFP异质体+GGT-Ⅱ+a1-AT、AFP+CEA+SF(血清铁蛋白)+CA-50。

      (二)甲胎蛋白阴性肝癌的鉴别诊断

      原发性肝癌时有10%~20%为AFP阴性,此时应与AFP阴性肝病相鉴别,以免漏诊或误诊,特别是排除肝癌诊断应慎重,除外AFP,可结合其他肿瘤标志物检测,临床表现和影像学所见全面综合分析后进行鉴别。

      1.肝海绵状血管癌 肝海绵状血管癌为肝血管瘤中最多见的良性肿瘤,发病率女性多于男性。以右叶多见,其次为肝左叶、尾、方叶。肿瘤生长缓慢、病程较长,半数患者无症状,肿瘤增大可有上腹隐痛不适、厌食、恶心呕吐、瘤体内出血、血栓形成或感染,可有发热、寒战,肿瘤压迫胃肠可有腹胀、腹痛、暖气,压迫门静脉可引起门脉高压,膨胀的血管瘤体破裂引起剧烈腹痛、内出血、休克。半数以上患者腹部可扪及包块,有囊性感,无压痛。表面多光滑,软硬不一,随呼吸上下移动,有的包块可听到血管杂音。影像学检查可确诊。

      2.肝囊肿 肝囊肿占肝良性及瘤样病变的1/2,随着B超、CT等影像检查的普及,发病率近年有明显上升趋势。肝囊肿病因不同,通常分为先天性、炎症性、创伤性和肿瘤性四类,其中以先天性占绝大多数。先天性囊肿多见于女性,生长缓慢,早期可无任何不适,直至壮年和老年期,随囊肿增大,始被诊断,40~60岁者约占病人总数的78%,一般肝囊肿小者可无任何症状,直径<10cm时可引起各种压迫症状,压迫肝脏则出现右上腹或肝区隐痛或胀痛、阻塞性黄疸、门脉高压症等。压迫邻近器官可引起呼吸困难、机械性肠梗阻,伴有多囊肾者可有肾功能衰竭发生。确诊依靠影像诊断。

      3.继发性肝癌 胃肠道的肿瘤如胃、胰、胆道、结肠、直肠癌等约半数经门静脉系统转移到

      临床上以原发肿瘤为主要表现,临床表现常较轻,病程发展亦较缓慢。与肝癌的鉴别主要靠AFP和影像学诊断,绝大多数继发性肝癌AFP阴性。少数患者轻度增高。

      4.肝良性腺瘤 临床上极少见,按细胞来源分肝细胞性、胆管细胞性和混合性腺瘤三种。多为孤立结节,肿瘤呈球形向肝表面膨出,以直径5~15cm多见。

      肝腺瘤多见于中年女性,发病年龄在15~45岁。有慢性或轻度发作性腹痛,部分病人呈急性腹痛,70%病人有腹腔内出血。AFP阴性和一般无肝炎病史可与肝癌鉴别。肝腺瘤常需通过病理才能确诊。

      5.肝母细胞瘤 临床上少见,多发生于婴幼儿,2岁以下占半数,为肝原发性恶性肿瘤,早期可扪及右上腹包块,质地坚硬而无明显压痛,继而发现贫血、消瘦、发热,少数病人有黄疸,可合并性早熟。恶性程度高,进展快,首先在肝内转移。临床上应与小儿肝细胞癌鉴别。确诊依靠病理。

      6.肝血管肉瘤 肝血管肉瘤又称肝血管内皮肉瘤、Kupffer细胞肉瘤等,为一种肝脏间质性肿瘤,少见。恶性程度高,常不伴肝硬化也无病毒性肝炎病史,临床上难与AFP阴性肝癌鉴别。

      (三)HCC影像学诊断的鉴别诊断

      1.B超诊断 B超诊断HCC时,丰要需与胆管细胞癌、转移性肝癌、肝血管瘤以及肝硬化再生结节进行鉴别。瘤块<2cm>2cm的病变与肝血管瘤和转移性肝癌相鉴别。

      2.CT诊断 CT诊断肝癌时应与下列疾病鉴别:

      (1)肝血管瘤:肝血管瘤在平扫CT上大多呈圆形或类圆形均匀低密度,边界清楚、平整;在动态CT上,可见边缘区出现斑状或絮状小规则强化,并随时间延长呈向心性扩散,病变可变为等密度,一般持续15min,然后恢复为低密度。肝细胞癌在增强后很少出现增强效应,且时间甚短。

      (2)非典型增生与良性腺样增生:伴发于肝硬化的非典型增生及良性腺样增生的直径<2cm者,在CT上呈等密度块,增强仅有轻度强化,仍呈略低密度或等密度,高密度者极少,或有中心呈放射状低密度区瘢痕图像可为诊断根据之一。

      3.MRI诊断 MRI诊断HCC时应与下列病变鉴别:

      (1)肝血管瘤:在造影MRI上,早及后期均呈由边缘逐向中心区渐进的典型浓染改变。在T1加权图像上表现为均匀的低信号区;在T2加权图像上呈均匀的高信号区。在长回波T2加权图像上呈瘤/肝信号强度比值明显增加。在静注Gd-DTPA后的动态T1图上,早期即出现周边强化并持续。T1和T2值均显著长于肝细胞密度。海绵状血管瘤因内部滞有大量氧合血液而含水量增加,致明显T2延长,显示增强,呈均匀高信号,由自旋回波图上以二点输出的T2极有鉴别价值,于瘤径>2cm病例对肝癌的灵敏度可达100%,故可与血管瘤相鉴别。

      (2)类肿瘤病变:肝硬化再生结节在T1加权图像上呈低信号。腺瘤样增生及非典型腺瘤样增生在T1加权图像上呈略高信号;而在T2加权图像上则呈等至低信号。

      辨证:

      1.肝热血瘀型

      上腹肿块质硬,疼痛拒按.或胸胁掣痛不适.烦热口干,或烦躁口苦喜饮.大便干结,溺黄或短赤,甚则肌肤甲错,舌苔白厚,舌质红或暗红,时有齿印,脉弦数或弦数或弦滑有力。

      2.肝盛脾虚型

      上腹块肿块胀顶不适,消瘦乏力,怠倦短气,腹胀纳少,进食后胀甚,眠差转侧.口干不喜饮,大便溏数,溺黄短,甚则出现腹水、黄疽、下肢浮肿、舌苔白、舌质胖、脉弦细。

      3.肝肾阴亏型

      膨胀肢肿,蛙腹青筋.四肢柴瘦,短气喘促,唇红口干,纳呆畏食.烦躁不眠,溺短便数,甚则神昏摸床,上下血溢,舌光无苔.舌质红绛,脉细数无力,或脉如雀啄。

      4.肝肾阳虚型

      肝区隐痛,神倦怯寒,面色白或苍黄,纳差脘闷,肢冷或下肢浮肿,小便短少不利.舌胖淡有齿痕,脉沉细无力。

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    参考文献
      《常见病中医护理常规》张素秋,孟昕,李莉主编
      《肿瘤学》 崔桂敏,马少忠,杨华等主编
      《内科医师手册》 柯元南主编
      《肝胆外科手册》 刘青光主编
      《胃肠及肝胆胰疾病鉴别诊断学》 刘新民总主编;池肇春,马素真主编
      《内科治疗学》 孙明著
      《消化科疾病诊断与治疗》 高俊茶,刘素丽,高洪生主编
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