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    股骨头坏死

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    股骨头坏死的检查诊断

      股骨头缺血性坏死的诊断检查:

      一、体格检查

      可发现髋关节各个方向活动均有不同程度的受限,尤其是外展和内旋活动受限更为明显,而且髋关节活动能诱发疼痛。早期髋关节周围肌肉出现痉挛和轻度萎缩,在滑膜炎阶段,髋关节前方有探压痛,并出现轻度屈曲和外展畸形。

      二、辅助检查

      股骨头缺血坏死的诊断应依靠病史、临床表现和辅助检查来作出,临床常用的辅助检查包括影像学检查、骨的血液动力学检查、动脉造影和放射性核素扫描硬γ闪烁照像。特别是影像学检查,在目前仍是最广泛应用的辅助手段。

      (1)X线片诊断技术:近年来虽然影像学有了长足的进步;但是对于股骨头缺血性坏死的诊断仍以普通的x线作为主要的手段,有时甚至不需要其他的影像学手段即可做出明确的诊断。股骨头血液供应中断后12小时骨细胞即坏死,但在X线片上看到性骨头密度改变,争少需2个月或更长时阳。骨密度增高是骨坏死后新骨形成的表现,而不是骨坏死的本身。

      患者就诊时X线片出现的可见表现有:①股骨头外型完整,关节间隙正常,但在股骨头持重区软骨下骨质密度增高,周围可见点状、斑片状密度减低区阴影及囊性改变。病变周围常见一密度增高的硬化带包绕着上述病变区。②x线片表现为股骨头外型完整,但在股骨头持重区关节软骨下骨的骨质中.可见1~2cm宽的弧形透叫带,构成“新月征”。这一征象在诊断股骨头缺血坏死中有重要价值。易丁忽视,读片时应仔细观察。③股骨头持重区的软骨下骨质呈不同程度的变平、碎裂、塌陷.股骨头失去了圆而光滑的外形,软骨下骨质密度增高。很重要的一点是关节间隙仍保持正常的宽度。Shenton线基本上是连续的。④股骨头持重区(内上方)严重塌陷,股骨头变扁平,而股骨头内下方骨质一般均无塌陷。股骨头外上方,即未被髋臼所遮盖处,因未承受压力,而成为一较高的残存突起。股骨头向外上方移位,Shenton线不连续。关节间隙可以变窄,髋臼外上缘常有骨刺形成。⑤“钉痕”出现;内固定钉早期移动常为骨折不愈合的征象,但当骨折愈合后再发现钉移动则可视为塌陷的早期征象。紧贴钉缘的松质骨常形成一条硬化线,诊断当钉移动时此硬化线离开钉缘,在x线片上清晰可见,称为“钉痕”,这一特征临床诊断塌陷,平均提前17个月。⑥疼痛:骨折愈合后再次出现疼痛者,因及时摄X线片检查,约86.4%的患者塌陷前有疼痛记载,平均提前13个月。⑦股骨头高度递减:股骨头塌陷是一个细微塌陷的积累过程,因此股骨头高度的动态变化能更准确的显示这一过程,有可能在x线显示肉眼形态改变前作出预测。⑧硬化透明带:股骨头塌陷前呈现对比明显的硬化透明带。硬化透明带的出现说明由活骨区向死骨区扩展的修复过程缓慢或停止,致使新生骨在边缘堆积,形成一个明显的硬化透明带,预示股骨头即将塌陷。硬化透明带的出现距临床诊断塌陷平均提前10.7个月。

      应用普通X线片诊断股骨头缺血性坏死时.采用下肢牵引拍摄X线片,可对诊断有所帮助。牵引下可使软骨下骨分离的部分形成负压,使氮气集中于此,使“新月征”显示更加清楚。此外,股骨头的X线断层检查对发现早期病变,特别是对“新月征”的检查有重要价值,因此对疑有早期股骨头缺血坏死者,可做X线断层检查。

      (2)计算机断层扫描(CT):CT在股骨头缺血性坏死诊断方面的应用可达到两个目的。即早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨的塌陷存在极其延伸的范围,从而为手术或治疗方案的选择提供信息。

      股骨头的轴位CT扫描可以显示主要的骨小梁组,这骨小梁以相互交叉约成90°排列成拱形。初级压力骨小粱是由股骨颈近端内侧皮质到股骨头的上关节向,呈扇形放射状排列,通过股骨头的上部的轴位影像上呈内织型网状结构。在下部,这骨小梁连接在内侧骨皮质。初级张力骨小粱起自大粗隆的下方的外侧骨皮质向上弯曲,并且横过股骨颈,止于股骨头的内卜面,它与次缎压力、张力、大粗降骨小梁共同形成一种内织型的网状结构,这些骨小梁不像韧级压力组的骨小梁那样厚和紧密。初级的和次级的压力骨小梁和次级的张力骨小梁共同围成一个骨小梁相对较少的区域,即股骨颈内的Ward三角。这一三角区在轴位CT扫描上比较叫显,呈现为一个薄而腔隙宽松的区域,其内侧边缘为初级压力骨小梁组,而外侧则为初级张力骨小梁组所组成。在股骨头内,初级压力骨小梁和初级张力骨小梁的内侧部分相结合形成一个明显的骨密度增强区,在轴位像上呈现为放射状的影像,称为“星状征”。这种征象的改变可作为是早期骨缺血坏死的诊断依据。

      股骨头缺血性坏死较晚期,轴位CT扫描中可见中间或边缘的局限的环形的密度减低区。在这个阶段,CT的矢状面和冠状面的资料的重建更为有用,它可以显示出软骨下骨折、轻微的塌陷及整个关节面的塌陷。骨塌陷的断定在治疗方而是非常重安的,即使是很轻的塌陷也可表明疾病已进入了晚蝴,并限制了很多有效的手术措施不能在这类患者身上施行。CT扫描所显示的三维图像,可为评价股骨头缺血性坏死的程度提供较准确的资料。这种图像是将病变的部位都做成薄的图像,然后再重新组合而成。完成三维图像需要较长的检查时间,接受较多的放射线,并要求患者能很好的配合,在检查过程中不能随意活动。

      诊断股骨头缺血性坏死,CT较普通X线片可较准确的发现一些微小的变化,但是在早期诊断股骨头缺血性坏死,则核素扫描和MRI比CT更为敏感。

      (3)磁共振成像(MR1):近年来,应用磁共振诊断甲期的股骨头缺血性坏死已受到了人们的重视,实践证明MRI是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。正常条件下,骨髓内的脂肪或造血细胞的短T1和T2,形成为磁共振的强信号。虽然任股骨头内阻断血液供给后6~12小时可导致造血细胞的死亡,但是这些细胞数量少于脂肪细胞,因此MRI还反应不出来骨内的病变。MRI最早可以出现有确定意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后(12~48小时)。由于反应性的纤维组织代替了脂肪和造血细胞,其结果使信号的强度降低。信号强度的改变是骨坏死的早期并且敏感的征象,在一些病例中当核素扫描结果尚未发现异常时,磁共振已出现阳性结果。应该指出这些检查的发现不是特异性的,同样可见于骨髓内其他病变,如骨肿瘤等,所引起的改变。另外MRI检查也可发现关节内的滑液较正常人增加。如果股骨头缺血性坏死已造成髋天节的结构改变,其他检查方法能够判断,因MRI较昂贵,故不必再做重复的检查。

      (4)骨的血液动力学检查:Ficat认为,对于x线片表现止常或仅有轻度骨质疏松,临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者。做骨的血液动力学检查可以帮助诊断有无早期股骨头缺血性坏死,其准确率达99%。

      骨血液动力学检查有下列结果可考虑股骨头缺血坏死:①基础骨内压>4.0kPa(3.0mmHg);②压力试验>1.3kPa(10mmHg);④有一条以上骨外静脉充盈不良,造影剂反流到股骨干,造影剂在干骺端滞留。

      上述检查仅适合于早期渗断,即对股骨头缺血坏死I、Ⅱ期,技x线片尚无表现的病例。对于Ⅲ、Ⅳ期患者,由于关节软骨常已碎裂、骨与关节节间隙相通,骨内压力常下降,故不准确。

      (5)动脉造影:股骨上端的动脉走行位置及分布均较规则,行径较直,可有曲度自然的弧形弯曲,连续性好。目前股骨头缺血性坏死的病因,多数学者认为是供应股骨头血液循环受到损害所致。动脉造影中所发现动脉的异常改变,可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。

      (6)放射性核素押描及γ闪烁肌像:放射性核素扫描及γ闪烁照像是一种安全、简便、灵敏度高、无痛苦、无创伤的检查方法,患者易于接受。对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值。特别是当x线检肖尚无异常所见,而临床又高度怀疑有骨坏死之可能者作用更大。放射性核素扫描及r闪烁照像与x线摄片检查相比,常可提前3~6个月预报骨头缺血性坏死,其准确率可达91%~95%。

      三、诊断

      1、原发疾患距临床出现症状的时间相差很大,在诊断中应予应注意。例如,减压病常在异常减压后几分钟至几小时出现关节疼痛,但X线片上表现可出现与数月及至数年之后。长期服用激素常于服药后3~18个月之间发病。酒精中毒的时限难以确定,一般有数年至数十年饮酒史。股骨颈高位骨折并脱位,诊断股骨头缺血性坏死者。伤后第1年25%、第2年38%、第3~7年为56%。询问病史应把时间记录清楚。

      2、临床上诊断儿童股骨头缺血性坏死并不困难。当3~12岁特别是4~8岁儿童,出现不明原因的持续性髋关节疼痛,跛行和髋关节外展和内旋活动受限时,应考虑罹患本病的可能。

      3、确定诊断主要依据x线检查,病变早期x线表现患侧关节囊肿胀和股骨头向外侧轻度移位。应该定期拍摄前后位和蛙位x线片,一旦x线片上出现骨骺的密度改变,诊断便可基本成立。条件允许时,作骨扫描检查能提前作出诊断。

      鉴别诊断:

      1、本病需要与中毒性滑膜炎、感染性关节炎,股骨颈骨髓炎和髋关节结核等疾病进行鉴别。

      2、上述几种疾病均为感染性疾病。实验室检查血常规可见白细胞增加和血沉增快,而股骨头缺血性坏死化验检查均正常,此外,感染性疾病局部休征和全身症状都比股骨头缺血性坏死显著。定期进行x线检查则更容易鉴别,对个别确有困难的病例,可行关节穿刺作关节液化验检查,对鉴别诊断颇有帮助。

      3、髋关节暂时性滑膜炎易与本病混淆。近年来发现一些临床诊断为髋关节暂时性滑膜炎的病例,约有10%发展成股骨头缺血性坏死。这说明两者有着密切的关联。两者系同一疾病抑或两种独立的疾病,还是在病程中的某一阶段有相似的临床表现目前尚难以定论。一般认为,髋关节暂时性滑膜炎是一种独立的疾病,易发于3~8岁的儿童,临床表现髋关节疼痛和跛行,与股骨头缺血性坏死相似,早期X线检查亦难以区别。

      4、条件允许时,应早期进行同位素检查以资鉴别。因为股骨头坏死的早期就有局限性放射性减少,而暂时性滑膜炎同位素检查完全正常,当可区别。

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    参考文献
      《外科疾病药疗食疗全书》尤昭玲主编;贺菊乔,旷惠桃主编
      《骨科疾病诊断标准》李锋,冯建书,聂喜增主编
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