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    腹泻

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    腹泻的检查诊断

      诊断和鉴别诊断

      (一)急性腹泻

      1.病史

      询问其起病缓急和病程长短,急性骤起的腹泻多因急性感染、细菌毒素、食物或化学药品中毒等的引起,常见的如急性胃肠炎、食物中毒、急性菌痢等。询问其伴随的症状,如伴发热,首先应考虑引起肠道感染的各种病因,如急性细菌痢疾。伴有腹痛者,若腹痛位于脐周,排便后不减轻.则提示小肠病变。如绞痛位于下腹部,排便后缓解,则以结肠病变居多。

      2.体格检查

      要注意腹部有无包块,急性腹泻一般无包块,如触及包块多提示为肿瘤或炎症性疾病。

      3.实验室及其他检查

      (1)血象:血液白细胞计数与中性粒细胞增高见于急性炎症。

      (2)粪便检查:应注意形状、量、稠度及有无食物残渣、血和脓性分泌物。镜检可发现脓细胞、原虫、虫卵、脂肪滴、未消化食物,大便培养可培养出致病菌。

      (3)其他:如内镜、x线检查等对病因诊断有一定帮助。

      (二)慢性腹泻

      1.病史

      应了解起病的缓解,病程的长短,有无发热、腹痛、恶心、呕吐等伴随症状;了解大便的次数、性状、气味、有无里急后重;既往有无类似病史,与饮食的关系等。还应注意病人的年龄、性别、职业、接触史等。

      2.体格检查

      全面详细地进行体检,除注意脱水及并发症体征外,应注意上述病因中的特殊体征,如腹部检查被扪及块质,常提示肿瘤或炎症性疾病。如块质位于左下腹,应想到左侧结肠癌、乙状结肠憩室炎,或癌造成的肠腔狭窄使粪块壅积梗阻的近端肠腔,或为单纯的粪块壅积。若块质位于右下腹,应想到右侧结肠癌、阿米巴或血吸虫病性肉芽肿、肠结核、克隆病与肠放线菌病等。如腹部压痛明显,可见于克隆病、结肠憩室炎、盆腔或阑尾脓肿。腹部膨胀伴有肠鸣音亢进,提示存在肠梗阻等。

      3.实验室及其他检查

      (1)粪便检查:根据粪便的性状、镜检与培养等化验,对诊断有一定的帮助。如粪便含脓血,可称为痢疾样粪便,表示结肠有溃疡或糜烂性病变,见于细菌性痢疾、阿米巴肠病、血吸虫病、结肠癌等。粪便细菌培养和菌群分析、真菌的涂片检查及培养、阿米巴原虫及包囊的检查等均对诊断有所帮助。

      (2)血清学检查:如炎症性肠病可测血中有关抗体,胃泌素瘤测血清胃泌素,粪癌测血清或尿5羟吲哚乙酸。

      (3)D-木糖吸收试验:弥漫性小肠病变、原发性吸收不良综合征、噬脂性肠肉芽肿病等均有D-木糖吸收障碍。

      (4)乳糖耐量试验、氢呼吸试验:有助于乳糖缺乏症的诊断。

      (5)胃酸测定:高酸、血清胃泌素增高时,应考虑为胃泌素瘤;低酸时应考虑为舒血管肠肽瘤。

      (6)肠内镜检查:一般宜先行直肠或乙状结肠镜检查,必要时作纤维结肠镜或纤维小肠镜检查。检查时可取肠黏膜活检确诊。

      (7)消化道x线钡剂造影:利用钡餐可以观察整个消化道的运动功能状态,了解有无器质性病变。钡灌肠检查对结肠中各种病变的诊断常有帮助,甚至可赖以明确诊断。

      鉴别诊断

      急性腹泻常见,且多为自限性的,及时诊治多不困难。慢性腹泻病程辽延,病因复杂,要注意鉴别。

      1.急性细菌性痢疾

      急性细菌痢疾(急性菌痢)是感染性腹泻最常见的原因。主要在夏秋季发病,潜伏期多为1~2 d,有时可长达7 d。患者常以畏寒、发热和不适感急骤起病,有腹痛腹泻,排便每大10余次至数10次。常伴里急后重、恶心呕吐与脱水。粪便在病初可为水样,以后排出脓血便或黏液血便,镜检可见大量红白细胞。便培养可培养山痢疾杆菌。

      2.霍乱与副霍乱

      霍乱的潜伏期一般为2~3 d,也可短至数小时或长达6 d之久。发病急骤,主要表现为呕吐与腹泻,粪便及呕吐物为米泔水样,排便量大而无粪质,严重的脱水可致周围循环衰竭,向压下降,出现休克。严重者可有高热、少尿、无尿、肾衰竭甚至发生死亡;常伴肌肉痉挛尤其是以腓肠肌及腹肌明显。副霍乱系由Eltor弧菌引起,流行特点与霍乱不同,多为地方性流行,也可散发或呈跳跃式。此菌的培养特点、临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同。

      3.伪膜性肠炎

      伪膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽胞杆菌异常增殖,产生大量毒素引起。从患青粪便中可检出假膜,假膜外观多呈半透明物质、蛋清样,肉眼较难辨认,将其放人10%甲醛溶液中则外观较清楚。每日腹泻数次至数十次,很少为脓血便。多有诱因如大手术后、大面积烧伤、严蘑感染、应用广谱抗生素等。

      4.急性肠是

      多有不洁饮食或腐败食物摄入史,常与急性胃炎相伴出现,水样泻者多。

      5.肠道菌群失调

      在正常大便菌谱中常住菌占90%以上,其中大肠杆菌和肠球菌各占一半,过路菌不超过10%。芽孢菌与酵母菌虽也属常住菌,但数量不超过总菌数的10%。如过路菌繁殖显著超过正常值(40%以上)则引起菌群失调,临床上出现腹胃。双歧杆菌属的减少也是菌群失调的重要因素之一。多有诱发因素,如体质衰弱、应用广谱抗生素等。

      6.大肠癌

      大肠癌多发生在中老年,但年轻人不少见,且有增加趋势。表现为排便习惯改变,多伴脓血。右半结肠肿瘤多表现腹泻,左半多有便秘。钡剂灌肠和纤维结肠镜检是主要的诊断手段。

      7.炎性肠病

      主要指溃疡性结肠炎和克罗恩病,好发青壮年,多有腹痛、腹泻、便血或脓血便,重者伴发热和肠外表现,如关节炎、肝损害等.纤维结肠镜检活组织病理检查能除外感染性肠病和肿瘤者应首先考虑本病。

      8.胰源性吸收不良

      胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏而引起的肠消化和吸收不良,常表现为脂肪泻,多见于慢性胰腺炎与胰腺癌的晚期。

      9.肠易激综合征

      肠易激综合征为临床上常见的一种肠道功能性疾病,表现为结肠运动功能过度增强或蠕动渡异常,临床上常有腹泻、便秘、腹痛等症状,患者无消瘦、发热表现。粪便检查、x线钡餐及肠镜检查无阳性发现。发病多与精神因素有关。

    名词解释
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    参考文献
      《儿科疾病药疗食疗全书》尤照玲主审;旷惠桃,刘克丽主编
      《常见疾病饮食宜忌》 雷霞主编
      《内科急症》 梅冰主编
      《当代胃肠外科》 王戒编著
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