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肺部细菌感染所致发热的诊断

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　　即应详细全面询问病史，积极寻找病因，询问时应注意如下几个问题：是否存在发热、起病时的情况、发热的持续时间、伴随症状、全身情况、诊疗经过、既往史和个人史等。

　　1.是否存在发热对发热患者首先必须确定其是否发热.必要时口腔与直肠温度同时记录。因为有少数主诉发热的患者，经观察证明无发热，而是生理性体温波动或伪装热。常见于儿童和女性，热程长(可超过6个月)，但无消耗性改变，24小时内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例。

　　2.起病时的情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染(伤寒、结核等除外)。

　　3.发热持续时间(热程) 感染性疾病的热程短，有乏力、寒战等中毒症状。

　　4.年龄、性别青少年应考虑感染性疾病。

　　5.个人史诊断发热性疾病必须有流行病学背景，因为不同的地区、季节，其感染性疾病谱各异。最近居住地、旅行饮食、接触家畜、野生动物和鸟(如鹦鹉热、猫抓热和禽流感等)。蜱接触史(间歇热、落基山斑点热、莱姆病)以前是否有急性感染性疾病，疫水接触史，是否接触过肺结核患者，用药史(药物损害)和性病史等都可以提供感染的线索。

　　6.病毒培养：呼吸道病毒可以通过细胞培养时出现细胞病变效应(cytopathic，CPE)或培养细胞表面出现血细胞凝集抗原来检测。通过标本来源、病人的临床症状、发病季节、特定病毒的分离率、表现CPE的细胞种类，常见呼吸道病毒往往可以鉴别出来。病毒培养后离心，单克隆抗体检测病毒复制，可以早期诊断。

　　常见疾病诊断：

　　(1)肺炎链球菌肺炎：

　　实验室检查：外周血白细胞增多，中性粒细胞增多。但在严重感染患者，可有白细胞的减少。某些患者，有肝酶和胆红素轻度升高。胸部X线检查表现为片状密度增高影，或表现为大片实变影。约25%的患者会并发胸膜炎、胸腔积液，但脓胸和空洞不多见，如果出现。往往有抗生素耐药肺炎链球菌或合并其他类型致病菌的感染。肺脓肿亦为常见的并发症。

　　诊断要点①发热特点以急性起病、寒战和高热、稽留热多见;②典型的铁锈色痰;③有肺实变的体征和影像学改变;④痰细胞学检查等病原学诊断是肺炎链球菌肺炎的金标准。

　　(2)葡萄球菌肺炎：

　　金葡菌肺炎～旦发生，起病急骤，来势凶猛，症状较重，仅个别病例表现轻微，病程较为缓慢，形成慢性肺炎或慢性肺脓肿。

　　外周血WBC在20×10^9/L左右，可高达50×10^9/L，重症者WBC可低于正常。中性粒细胞数增高，有中毒颗粒、核左移现象。而重症病例由于细菌分泌的杀白细胞素导致白细胞计数明显减少。血源性者血培养阳性率可达50%。原发吸入者阳性率低。痰涂片革兰染色可见大量成堆的葡萄球菌和脓细胞，白细胞内见到球菌有诊断价值。普通痰堵养阳性有助于诊断，但有假阳性，通过保护性毛刷采样定量培养。细菌数量>103cfu/ml时，几乎没有假阳性。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸、脓气胸为金葡菌肺炎的四大X线征象。

　　诊断要点①患者具有易感因素;②发热特点：急性起病，多数呈稽留热，体温高达39～40℃，也可表现为弛张热，伴黄色脓性痰液，脓血痰或粉红色乳样痰等，全身中毒症状明显，病情较重;③典型的胸部影像学改变;肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸、膝气胸;④呼吸道分泌物涂片、培养，血培养、脓液培养等病原学诊断是确诊的依据。

　　(3)克雷伯杆菌肺炎：

　　常起病急骤，常有咳嗽、胸痛、呼吸困难、发热和寒战。典型的痰液为黏稠血性，黏液样或胶冻样。

　　与其他革兰染色阴性杆菌比较，克雷伯菌肺炎的胸部X线表现独特。典型的为肺叶实变.常发生在上叶中的一叶，多在右侧。但下叶受累并不少见，50%患者累及几个肺叶。受累肺叶特征性的放射学表现为凝胶样沉重的痰液引起的叶间裂下垂。胸腔积液、脓胸、脓肿形成和胸膜粘连也可见。肺脓肿发生率为16%～50%，如有空洞形成，特别是存在单侧坏死性肺炎的情况下，应高度怀疑存在克雷伯菌感染。

　　诊断要点①易感因素：40岁以上年老体弱的男性患者;②发热特点：急性起病，热度不确定，可为高热，低热甚至不发热，临床表现危重，咳砖红色胶冻样血痰;③胸部X线表现：上叶肺实变，叶间裂下垂，可见脓胸、肺脓肿、胸腔积液和胸膜粘连;④痰涂片和培养、血培养、胸腔积液培养等病原学检查有助于诊断。

　　(4)铜绿假单胞菌肺炎：

　　通常大多数患者有发热、咳嗽和咳痰。热度多为中等程度，约在38℃以上，体温波动大，高峰在清晨，有相对缓脉，机制未明，中毒症状明显，进行性发绀，神志模糊。咳嗽有大量黄色脓痰，翠绿色脓性痰为绿脓杆菌肺炎特征，具有此典型表现者不超过半数，咯血罕见。

　　肺部体征无特殊，与一般肺炎相同。因其病变为支气管肺炎，故啰音多为散在性。部分融合成较大片浸润者，也可出现叩浊及管状呼吸音等实变体征。胸部X线最常见者为弥漫性两侧支气管肺炎，可累及多个肺叶，以下叶常见。病变呈直径0.5～2.0cm大小的结节状浸润。并倾向于融合成大片浸润病变，其间可见多发性小脓腔。

　　诊断要点①有慢性肺部疾病史、有较长期糖皮质激素、抗生素治疗史，并且久咳不愈;②发热特点：发热与一般革兰染色阴性菌相同，无特异性，痰量多且为黄绿脓痰或脓血痰，翠绿色脓痰是绿脓杆菌肺炎特征性表现。但发生率低;③胸部X线提示肺部病变广泛，两肺弥散结节状、网状改变或小脓肿形成;④连续两次痰培养捡出单一或优势铜绿假单胞菌。

　　(5)流感嗜血杆菌肺炎：

　　胸部X线成人患者多表现为支气管肺炎改变，呈两肺下叶浸润，少数患者呈一叶或多叶节段性肺炎及大叶性肺炎改变。约3/4呈支气管肺炎，l/4呈大叶性肺炎或肺实变，较少形成脓肿。婴幼儿患者有85%表现为大叶性或节段性肺炎，且多见肺脓肿。少数婴幼儿胸片可表现为弥漫性支气管肺炎或细支气管炎改变，间质水肿明显。呈“绒毛状”改变。早期可见局限性胸膜炎改变或少量胸腔积液。

　　诊断要点①对于幼儿和成人的社区获得性肺毙，应首先考虑流感嗜血杆菌感染;②发热无特异性，确诊和与其他病原体所致的肺炎鉴别有赖于病原学诊断。

　　(6)肺炎支原体肺炎：

　　诊断要点①特定的发病人群;②发热特点：缓慢起病，低热或中等度热多见，可为持续热或弛张热。甚至不发热，逐渐加重的阵发性剧烈咳嗽为突出表现;③有上述胸部X线表现，但不能与病毒性肺炎，甚至细菌性小叶性肺炎相鉴别;④血清学检测，如冷凝集反应、补体结核试验、间接荧光法、颗粒凝集法和酶联免疫吸附试验等，有助于诊断。肺炎支原体IgM抗体阳性可作为急性感染的指标。

　　(7)肺炎衣原体肺炎：

　　诊断要点①肺炎表原体肺炎临床症状和体征投有特异性;②其诊断和鉴别诊断完全依赖于实验室检查。血清学检测：微量免疫荧光实验诊断标准：①IgG≥1：16但<1：512且IgM抗体阴性，提示肺炎衣原体既往感染;②IgG≥1：512和(或)lgM≥1:32，在排除类风湿因子(RF)所致的假阳性后，可诊断为近期感染;③双份血清抗体技价4倍或以上升高，诊断为近期感染。

　　(8)军团菌肺炎：

　　临床表现差异很大。典型患者亚急性起病，潜伏期2～10天，有发热，常高于39℃，呈弛张热，伴有畏寒、寒战、头痛、厌食、乏力、肌痛和相对脉缓。

　　诊断要点遇到以下肺炎情况应考虑由军团菌引起的可能。①发热体温持续超过40℃;②痰革兰涂片仅见大量中性粒细胞，罕见细菌;③有不明原因的肺外(如神经、消化、泌尿系统等)症状，腹泻、肾功能衰竭、相对缓脉等;④低磷血症或低钠血症(排除其他原因);⑤用β内酰氨类、氮基糖苷类抗生素治疗无效时。

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