肝淤血的诊断

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诊断原则

超声、CT、磁共振成像等

影像学检查

结合实验室肝功能检查结果是肝淤血诊断的关键。同时，在诊断过程中，医生还需要注意结合患者的其他原发病，做出病因诊断。病理检查有助于确诊。

诊断依据

1、心源性肝淤血

（1）有器质性心脏病史，充血性心力衰竭半年以上。

（2）静脉怒张，肝静脉压显著升高。

（3）肝脏被动淤血，肝脏大，有触痛，肝功能检查指标异常。

（4）随着充血性心力衰竭的改善，肝功能迅速改善。

（5）肝穿刺活检组织检查有助于确诊。

（6）心源性肝病主要的诊断依据是肝功能检查，但是肝功能检查无法区分肝功能损害属于原发性还是继发性。因此，对于有肝功能指标异常的心力衰竭患者，首先必须排除原发性肝脏疾病或胆道疾病，包括病毒性肝炎、胆石症、原发性胆道肿瘤等。

2、布-加综合征

BCS诊断优选彩色多普勒超声检查，其次是CT或MRI、肝静脉下腔静脉CTV，介入治疗时应行血管造影。

3、肝小静脉闭塞病

HVOD患者实验室检查发现转氨酶升高、高胆红素血症、凝血酶原时间延长、合成功能降低（如低白蛋白），以及体重增加三分之一（通常是腹水）、上腹疼痛或肝肿大、胆红素升高、VOD/SOS等。其中，高胆红素血症非诊断标准。HVOD根据肝功能障碍程度和治疗需要，分为轻度、中度和重度。

鉴别诊断

1、胆石症

结石的发生多与胆道感染和寄生虫病有关。其临床表现，与有无感染、胆道阻塞程度和结石所在的部位有关。主要症状为腹痛，可伴有寒战、高热和黄疸。

2、消化性溃疡

主要指胃、十二指肠发生的慢性溃疡。发病与高胃酸和胃蛋白酶分的消化作用有关。慢性、周期性、节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。

预计检查

患者自触及肿大肝脏或右上腹持续疼痛时，应及时就医。就医时，医生首先会对患者进行体格检查，判断肝大程度，其次会建议做腹部超声或CT，必要时会建议患者行下腔静脉或选择性肝静脉造影、肝活检等以便进一步确诊。

体格检查

1、有的患者可以触及肝脏变韧且患者感觉弥漫性轻度压痛。

2、当肝淤血进展为肝硬化时，则可触及肝脏表面呈较均匀的小结节状，边缘不光滑且较锐。

3、右心功能不全而导致肝淤血的患者还可出现肝颈静脉回流征。

实验室检查

肝功能检查：判断患者是否发生肝细胞坏死、肝功能是否收到影响，检测血清转氨酶（AST、ALT）、LDH、胆红素。1%的干细胞发生坏死时，血清ALT水平即可升高1倍；AST持续升高，数值超过ALT常提示肝实质损害严重；ALT/AST比值＜1提示慢性、重症损伤。

影像学检查

1、腹部X线检查

肝淤血时可见右膈局部隆起，食管吞钡有助于发现食管静脉曲张。

2、腹部B超检查

肝脏增大、形态正常，表面光滑、清晰。肝静脉扩张，各支显示清晰，肝脏实质呈细小点状回声，门静脉可见不同程度的扩张。下腔静脉扩张，可有腹水。

3、腹部CT检查

静脉给予对比剂后肝脏实质呈花斑样强化，下腔静脉和肝静脉扩张，并可见对比剂从右心房逆流入下腔静脉和肝静脉等改变。此时，也可见到门静脉周围的水肿。

4、磁共振检查

肝淤血时肝实质在T1WI呈多发团状高信号区，增强后更加明显，延迟扫描后迅速消失。T2WI尾叶和肝中央部信号正常，而肝周为高信号。增强后尾叶和肝中央区，而肝周增强不明显。病理检查肝活检是一种穿刺肝脏取活体组织、并将取得的肝组织行病理检查的技术。慢性肝淤血时，病理切片可见肝小叶中央静脉及周围肝窦高度扩张淤血，该处肝细胞萎缩消失，周围肝细胞脂肪变性。

1、检查禁忌证

血凝指数异常，如凝血酶原时间（PT）延长、血小板减少、血小板功能异常，以及出现明显腹水时。

2、注意事项

（1）焦虑的患者可予咪哒唑仑镇静。但在患肝脏疾病患者，镇静剂的使用应谨慎。

（2）所有经皮肝活检患者应查血型、血交叉，并保留血清，以备输血。活检前应查PT、血小板计数（较好在24小时内）。

（3）在伴有瓣膜性心脏病及明显菌血症者，应预防性使用抗生素。

其他检查

腹部血管造影：下腔静脉造影和经皮肝穿肝静脉造影能直接显示肝静脉阻塞部位和范围，明确肝淤血的病因。

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