肝脏转移性癌的诊断

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　　(一)临床表现

　　肝转移癌早期可无明显的症状和体征，晚期其症状和体征与原发性肝癌相似，但发展较原发性肝癌相对缓慢。

　　1、原发癌的症状和体征

　　随原发癌的部位和性质不同而不同，但却可能是病人的主要临床表现，肝脏转移性癌的诊断如肺癌病人的咳嗽和胸痛，胰腺嘻病人的上腹痛和黄疸等。此时往往是肝转移癌的早期，容易只注意原发癌而忽视癌肿可能已发生肝、腹膜、肺等脏器的转移。

　　2、肝转移癌的症状和体征

　　当肝出现广泛转移或转移灶较大时，病人可出现类似于原发性肝癌的症状和体征：右上腹或肝区胀痛或不适，肝肿大，肝脏转移性癌的检查如触及癌结节其质地坚硬并可有触痛，晚期可有黄疸、腹水及其他恶病质的表现。有时上述症状和体征可为病人的表现而较难发现原发病灶。由于肝转移癌多不合并肝硬化，故与原发性肝癌相比，上述表现程度稍轻，发展较慢，并发症亦较少。

　　3、全身症状随着病情的进展病人可出现乏力、腹胀、食欲块乏、体重减轻、发热等全身症状，并呈进行性加重。

　　(二)实验室检查

　　1、肝功能

　　即使肝已有明显的肿大，肝功能也可正常或轻度异常;病情重者可有血清胆红素、碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)和γ一谷氨酰转肽酶(GGT)等升高，其中ALP往往明显升高且对肝转移性癌的诊断较有意义。

　　2、肿瘤标志物检测

　　血清甲胎蛋白(AFP)：90%以上的肝转移性癌的病人AFP阴性，但少数来自消化道、胰腺和生殖腺的嘻肿肝转移后可测得低浓度AFP阳性;血清癌胚抗原(CEA)：在原发于胃肠、乳腺和肺的癌肿转移至肝后，肝脏转移性癌患者血清CEA可显著升高;CA19—9：在胰腺癌转移至肝时常可升高。

　　3、肝病毒标志物检测

　　本病病人的血清乙肝病毒标志物检测多为阴性。

　　(三)影像学检查

　　1、B超、CT、磁共振成像(MR1)

　　这些检查基本上是无创性检查，可根据需要反复进行肝脏转移性癌的检查，不应只进行1次或1种检查未有阳性发现就轻易排除本病。B超和CT检查可显示肝内多个散在的或单发的实性占位，两者结合可发现直径1～2cm的癌肿;B超下多呈强回声光团，间有“牛眼”征，多不伴肝硬化征;CT则显示低密度占位。

　　2、血管造影

　　可行选择性肝动脉造影，多显示为少血管性肿瘤结节，能发现直径为lcm以上的肿瘤。

　　3、放射性核素显影

　　1.5～2.0cm的肝转移瘤在含硫胶体的放射性核素显影上表现为不显影区，肝脏转移性癌的诊断应注意的是这一技术的敏感性很高，但其假阳性率也很高。

　　(四)腹腔镜检查

　　可检测到上述影像学方法检测不到的微小转移灶。

　　(五)肝穿刺活检病理学检查

　　在B超或CT引导下行细针肝穿刺组织病理学活检，有助于明确诊断和寻找原发癌。但此方法有引起腹腔内出血的可能，应注意。肝转移瘤病理表现为肝的转移癌结节大小不一，呈弥漫性多发结节，质地较硬呈灰白色。四周边缘隆起，中央凹陷呈肚脐状。癌结节多包膜完整、边界清晰。肝脏转移性癌的诊断与原发性肝癌相比，肝转移癌有如下特点：很少合并肝硬化;很少侵犯门静脉形成癌栓;很少发生癌结节破裂内出血。

　　(六)诊断

　　有临床表现者，可根据以下特点做出诊断：

　　1、有原发癌病史或具有肝区肿瘤临床表现者。

　　2、无明显其他肝功能异常而出现上述酶学阳性。

　　3、上述影像学检查示实质性肝占位病变，多为散在或多发。

　　4、腹腔镜或肝穿刺证实。

　　5、原发病手术发现肝有转移。

　　在临床上有时可遇到原发灶不明的转移性肝癌，只有转移灶的表现，确诊主要依靠病理。

　　(七)鉴别诊断

　　继发性肝癌主要应与下列疾病鉴别。

　　1、原发性肝癌

　　①多有肝病背景，乙肝或丙肝标志物常阳性;②常伴肝硬化;③血AFP常明显升高;④B超常显示实质不均质光团，部分伴有晕圈;⑤彩超常显示丰富的血流，可测及动脉频谱，阻力指数常>0.60;⑥CT增强扫描的动脉相常显示增强效应，但静脉相增强效应减弱，呈现“快进快出”的特点;⑦门静脉癌栓几乎是原发性肝癌的特征性征象。

　　2、肝海绵状血管瘤

　　①发展慢，病程长，临床表现轻;②乙肝与丙肝标志物常阴性;③CEA、AFP均阴性;④B超多为强回声光团，内有网状结构;⑤彩超检查并不显示丰富的彩色血流，少见动脉频谱;⑥CT增强扫描可见造影剂填充，周边向中心蔓延，延迟相仍为高密度;⑦肝血池扫描阳性。

　　3、肝脓肿

　　①常有肝外(尤其胆道)感染病史;②常有寒战、高热;③常有肝区疼痛，肝脏转移性癌的检查可有肝区叩击痛;④血白细胞计数及中性粒细胞数常增高;⑤B超可表现低回声占位，有时可见液平;⑥CT可见低密度占位，注射造影剂后无增强现象;⑦必要时行肝穿刺检查，有时可抽得脓液。

　　4、肝血管瘤病史长，症状轻，发展慢，病人一般情况较好。超声检查无晕圈，CT增强后见占位被填充，核素血池扫描有填充液性占位。

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