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腹部手术后腹胀的诊断

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　　腹部术后腹胀是指主观上感觉腹部膨胀难受为主要症状的临床表现，可以是全腹性，也可以是局限性的，常伴有恶心、呕吐、便秘、乏力不适等临床症状。腹部术后腹胀有时候是属于功能性的，随着术后肠道功能的逐渐恢复而消除，如麻醉及手术后胃肠功能受到抑制、胃肠道积气、胃肠道功能尚未恢复过早进食含精食物等;有时候是术后并发症的前兆或者是系统性疾病的局部表现，如腹腔内积液、腹腔内肿物、腹膜后血肿、后腹膜病变、腹壁肌张力异常增加或腹腔内气体异常增多等。

　　分析与诊断

　　1，术后早期腹胀指腹部手术后1—3天内的腹胀，此时的腹胀多不明显，患者多能耐受，但随着时间的推移，患者的腹胀会逐渐明显，到术后第3天的时侯，常伴有肠道气体窜动、阵发性腹痛，大多是由于麻醉、手术、冲洗、镇痛泵等因素造成的胃肠道麻痹，一般不需要处理，可自行恢复肠蠕动。倘若术后3天内，腹胀快速加重，腹部急剧膨隆，要考虑腹腔内大出血、腹腔感染、大量腹水、腹部室间隔综合征、肠系膜血管栓塞或受损等。

　　(1)腹腔内丈出血：若有引流管可能被堵塞，可挤压引流管或松动引流管，倘若无引流管而出现剧烈的腹胀要辨别是否有腹腔内大出血。患者表现为心率加快、血压下降、面色苍白、脉搏细速、肢端变冷、神志淡漠、呼吸急促，腹部膨隆，移动性浊音附性，腹穿可抽得不凝的全血，辅助检查可发现。Hh明显下降，Hct降低，B超或CT可发现腹腔内存在大量腹水。

　　(2)严重腹水：手术后中等量腹水(500—3000m1)时，可感觉腹胀，腹部外形膨隆，体检时可发现移动性浊音;若有大量腹水(3000ml以上)时，可表现为呼吸困难甚至下肢肿胀，常规腹腔穿刺可抽取腹水做化验检查，肉眼检查可确定其为浆液性、血性、脓性或乳糜性。超声检查、CT、MRI等检查，对引起腹水的疾病有较大的诊断价值。

　　(3)腹部空间隔综合征：常见于急性腹膜炎、重症急性胰腺炎、急性肠梗阻等严重腹腔内感染或伴感染性休克术后，以及严重腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术后，经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术、复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等。主要是由于腹腔内容量的增加从而导致腹腔内高压，特征性表现为腹部膨胀和腹壁紧张，膈肌抬高、胸腔压力上升、肺顺应性下降、少尿以及难治性低氧血症和高碳酸血症等，严重者可导致心、肺、肾等重要器官的功能不全。

　　(4)肠系膜血管栓塞或受损：可分为肠系膜上动脉血栓形成或栓塞、肠系膜静脉血栓形成，前者多见于风湿性心瓣膜病、细菌性心内膜炎伴心房纤维颤动的患者，后者可继发于腹腔感染、肿瘤压迫、肝硬化、红细胞增多症、手术造成血管损伤、脾切除和绞窄性肠梗阻手术后等。主要临床表现为于术后患者腹胀明显，早期腹腔引流管可流出大量腹水，后期可引流出血性液，由于术后切口的疼痛常会掩盖剧烈的腹痛，并伴有频繁的呕吐，呕吐物多为混浊的J札性液。病情进展快者可迅速出现中毒性体克和脱水、代谢性酸中毒以及发热等。腹部常有压痛，肠鸡音减弱，肛诊指套可染血迹。辅助检验可见血液浓缩，白细胞升高，可达15 x10^9/L以上。腹腔穿刺抽出液为血性。腹部X线片可见小肠和结肠均胀气扩大，以及多个小气一液平面，后期可显示肠麻痹甚或腹腔游离气体。腹部超声、增强CT、MR、选择性动脉造影对本病的诊断有很大的帮助。

　　2，术后中期腹胀指腹部手术后4～7天的腹胀，腹胀通常比较明显，要关注是否有肠鸣音以及肠鸣音的多少，如果肠鸣音很少或几乎没有，要考虑水电解质紊乱、长期禁食导致的营养不良、肠麻痹、腹腔感染、肠系膜血管栓塞等可能;若肠鸣音存在而腹胀明显，可能存在较多腹水或肠道粘连、胃麻痹、患者体质赢弱等。

　　胃肠麻痹：术后4-7天肛门仍未排气，首先考虑电解质紊乱。包括钠、钾、钙、镁、磷及微量元素等，要及时大剂量予以补充;其次考虑营养不良，这些患者往往术前营养不良还没有很好纠正，术后鼻胃管或腹腔引流液丢失又比较多，没有及时予以营养支持，导致某些营养物质缺乏而存在胃肠麻痹，此时应给予营养支持;再次考虑术后存在并发症的可能，要逐一予以排除，包括腹腔感染、胃肠瘘、肠粘连等，应及时检查血常规、电解质、前白蛋白、白蛋白等以及腹部B超、腹部CT等，以排除上述疾病的可能。在治疗上，此时应首选给予完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)，在营养制剂选择中。要加大给予钾、钠、氯、钙、磷、镁以及微量元素、水溶性维生素和脂溶性维生素，此时可以按首剂加倍甚至3倍剂量加入TPN中供给，持续2～3天后恢复到正常剂量维持，根据余震等报道，采用TPN治疗腹部手术后胃麻痹，取得了很好的效粜。同时，可给予胃肠动力性药物，如西沙比利、莫沙必利、多潘立酮、中草药制剂等口服，或采用红霉素静脉滴注以及新斯的明肌注或静脉滴注，使用新斯的明时必须排除青光眼和房室传导阻滞，并严密检测心率以防止心率过缓，必要时可以采用阿托品予以拮抗。

　　3，术后晚期腹胀指腹部手术后7天以上的腹胀，肛门仍未排气，此时腹部大多膨隆明显，患者呼吸费力，常伴有阵发性腹痛。此时若肛门尚未排气而腹胀、腹痛不明显，未闻及肠鸣音或肠鸣音微弱，要考虑仍然存在水电解质紊乱或其他营养物质缺乏、胃肠麻痹等，可继续给予TPN或加用少量肠内营养(enteral nutrition，EN)、低压灌肠等，以观察患者腹部体征。症状等。若肛门未排气而腹胀明显，伴有剧烈的腹痛，要考虑肠梗阻、肠系膜血管栓塞或伴肠坏死等，需要进行积极的手术治疗。

　　(1)肠梗阻：腹部手术后7天以上仍未出现肛门排气，要特别注意肠粘连、肠梗阻可能。此时，患者可出现明显腹胀、阵发性腹痛。呼吸费力，鼻胃管流出较多液体，腹部膨隆，全腹肌尚软，有压痛，轻反跳痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音亢进或可闻及气过水音、金属音。检查血常规可见白细胞、中性粒细胞增高，腹部立位X线片可见大量气液平面。此时，在严密监测患者生命体征的同时，可以肠梗阻的治疗方案予以积极的对症治疗。若仍然无效，应告知家属和患者采取手术精疗。

　　(2)肠系膜血管栓塞：腹部术后7天以上肛门仍未排气，伴有严重腹胀和大量腹水，要考虑肠系膜上静脉栓塞可能。此时主要特征是腹胀明显而肠鸣音消失，患者全身情况持续恶化，腹胀难受，呼吸费力，因腹腔内大量渗出而出现难以纠正的低蛋白血症;患者一般情况较差。脉搏细速，腹部膨降，腹部压痛或压痛不明显，移动性浊音明显，肠鸣音消失;腹部X线片可见大量气体，B超可发现肠系膜上静脉甚至门静脉血栓形成，大量腹水，肠壁水肿、增厚明显，增强CT、MR或血管造影可以明确肠系膜血管栓塞。此时，宜急诊行血管取栓术，但手术风险很大。

　　(3)肠绞窄坏死：肠梗阻肠绞窄或肠系膜血管栓塞晚期均会出现肠坏死、肠穿孔。患者全身情况迅速恶化，中毒症状明显，腹痛剧烈，由阵发性腹痛转变为持续性腹痛，鼻胃管可流出血性液体，脉搏细速，血压下降，全腹部压痛，反跳痛、肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进或消失，腹穿可抽得血性液体。血常规可见白细胞升高明显，中性左移，甚至出现核分裂象，血红蛋白下降，Hct升高等，同时伴有严重的低蛋白血症，腹部立位X线片可见大量气一液平面或膈下游离气体，腹部穿刺为混浊或恶臭的血性液。此时，需要在大量输液、升压药维持的情况下，积极采取手术治疗，手术风险很大，患者随时有生命危险，应与患者家属说明清楚并征得理解和同意。一般情况下，保守观察、治疗不应拖到这种程度，应当在肠坏死、肠穿孔、中毒性休克出现之前予以积极的手术治疗，因此，把握肠绞窄的特征和手术指征至关重要。

　　判断肠绞窄的特征包括：①持续性剧痛，呕吐频繁;②难以纠正的休克;③腹膜刺激征伴有体温升高;④不对称的腹胀，可能是肠扭转;⑤呕出、使出或腹穿为血性液;⑥非手术治疗无效;⑦X线见孤立、突出胀大肠袢，微易穿孔，考虑闭袢性肠梗阻可能。

　　判断肠梗阻的手术指征;①绞窄性肠梗阻;②肠梗阻合并腹膜炎;③肠梗阻合并中毒性休克;④肿瘤或先天性畸形所致的肠梗阻;⑤保守治疗无效的肠梗阻。

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