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    头痛

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    头痛的检查诊断

      1.诊断检查:临床应详细询问与头痛有关的线索有助于头痛的病因诊断,病史对慢性复发性头痛诊断尤为重要。①头痛家族史,患者平素的心境及睡眠情况;②头痛发病急缓和诱因,发作的时间、性质、部位、频度、严重程度、持续时间及变化规律、缓解及加重因素等;③了解先兆症状及伴发症状等。

      1.1.详细询问病史

      1.1.1.头痛性质胀痛、钝痛或酸痛,无明确定位,性质多样,多见于功能性或精神性头痛;头部紧箍感、头顶重压感和钳夹样痛,多见于紧张性头痛;电击样、针刺样和烧灼样锐痛,多为神经痛;异样剧烈头痛,伴有呕吐常提示为脑膜刺激性头痛如蛛网膜下隙出血,偏头痛和丛集样头痛等;搏动性头痛是重要信息,为偏头痛或血管性头痛,患者常主诉跳痛或搏动性头痛,但要注意“跳痛”或“跳动”常代指疼痛加剧,并非指搏动性头痛。

      需谨慎评价患者对头痛严重程度的描述,注意他们可能淡化或夸大症状,因对疼痛的体验是主观的,是个人耐受及心理状态等多因素决定的。为客观反映疼痛严重程度,可询问患者能否坚持日常工作,是否从梦中痛醒或因疼痛无法入睡。

      1.1.2.头痛起病速度

      偏头痛、青光眼、化脓性鼻窦炎和蛛网膜下隙出血的头痛突然发生,数分钟内达到高峰;细菌性或病毒性脑膜炎发病相对缓慢,1~2日或数日头痛达到高峰;脑肿瘤为亚急性或慢性头痛。眼球或颅骨的冰凿痛或冰淇淋头痛是由于咽部冷刺激所致的疼痛,通常迅速发生,持续数秒钟。急性起病且第一次发生的剧烈头痛多为器质性病变,应高度警惕,进一步查明病因。

      1.1.3.头痛发生时间与持续时间

      某些头痛在特定的时间发生.例如:①有先兆的偏头痛。多发生于清晨或白天,约半小时疼痛程度达到顶点,不经治疗持续4—24h或更长,一般数周发作1次,1周发作数次者罕见。②典型丛集样头痛发生在入睡后1一2h或白天固定的时间,持续数周至数月,单次发作一般持续10~30min。③颅内肿瘤所致头痛。可在白天或晚间任何时间发作,持续数分钟至数小时。④数年规律性反复发作的头痛为血管性或紧张性头痛.血管性头痛为剧烈搏动性头痛伴呕吐,紧张性头痛持续数周数月甚至更长时间,程度变化不定。

      1.1.4.确定头痛部位

      是单侧或双侧、前部或后部,局限或弥散,颅内或颅外等。①颅外病变导致头痛多局限而浅表,如颅外动脉炎症时头痛局限于血管分布区,颅内病变导致头痛多弥散而深在;②小脑幕以上病变头痛一般位于额、颞、顶区,小脑幕以下病变头痛常位于枕部、耳后部或上颈部,也可放射至前额;③鼻窦、牙齿、眼和上部颈椎损伤引发疼痛定位不明确,但患者通常能指出疼痛的区域,如前额、上颌和眶周;④颅后窝损伤所致疼痛位于病变同侧后枕部,幕上损伤所引发额部、颞部和头顶部疼痛;⑤头顶部和枕部疼痛常提示紧张性头痛,较少情况可能是蝶窦、筛窦病变或大的脑静脉血栓形成。疼痛部位可能具有欺骗性,如前头痛可因青光眼、鼻窦炎、椎基底动脉血栓形成和颅内压增高等引起;耳部疼痛可为耳本身疾病,也可能指示咽喉部、颈部、颅后窝等处病变;眶周和眶上疼痛除反映局部病变,更可能是颈内动脉颈段异常分流所致。

      1.1.5.头痛诱发或缓解因素

      头痛可与特定的生物学事件相关,即存在促发或缓解因素。例如:①血管性、高颅压性、颅内感染性头痛,以及鼻窦炎和脑肿瘤后致头痛常在咳嗽、喷嚏、大笑、摇头、俯首和弯腰等动作后加剧;②低颅压性头痛常在卧床时减轻、直立时加重,丛集性头痛则在直立时缓解;③按摩颈肌可明显减轻慢性或职业性颈肌痉挛性头痛,颈椎关节炎活动颈部时可有僵硬感和疼痛,一段制动期后,如夜间睡眠时出现典型肌紧张;④月经期前可出现程度较轻的规律性头痛发作(经前期紧张)或偏头痛发作;⑤高血压性头痛类似脑肿瘤,多清晨时明显.激动或情绪紧张可诱发;⑥鼻窦炎所致头痛发作时间如同定点样准时,多唾醒后或上午10时发作,弯腰及气压改变时会加剧;⑦眼疲劳性头痛因长时间阅读书籍、凝视耀眼的车灯或注视电视和电脑屏幕等原因所致,闭目休息或经过一夜睡眠之后可明显减轻;⑧饮酒、过劳、负重、弯腰、扭伤、咳嗽及性交等均可致特殊类型头痛发作;⑨关节炎或神经痛正在发作的患者,冷空气可诱发头痛;⑩偏头痛患者可因生气、兴奋、焦虑、激动或担心等引起发作,以无先兆的偏头痛多见,有时在一段时期的紧张性活动或极度精神压力后发作,持续数小时或1天,称为周末偏头痛;⑧压迫颈总动脉、颞浅动脉可使头痛暂时减轻或缓解,是偏头痛和颅外动脉扩张性头痛的特征。

      1.2.注意头痛伴随症状和体征

      注意头痛患者有无发热、意识障碍、精神症状,以及恶心、呕吐、眩晕、视力减退、视野缺损、眼肌麻痹、眼底出血、视乳头水肿、鼻窦炎症、血压增高、脑膜刺激征、痫性发作和共济失调等,有助于头痛诊断及鉴别。因此,对头痛患者应进行细致的神经系统检查,并检查血压、体温和眼底等,颅脑听诊发现杂音可提示大的动静脉畸形,触诊可发现粗硬的颞动脉伴触痛,以及鼻窦炎出现敏感区或有触痛的脑神经等。

      1.2.1.头痛伴视力障碍可见于①眼源性头痛如青光眼;②偏头痛发作前多有视觉先兆,如闪光性暗点和偏盲等,基底动脉型偏头痛可出现双眼黑嚎:③某些肿瘤可出现短暂性视力减退或视力模糊,如前额叶眶区肿瘤可出现Foster Kennedy综合征,肿瘤侧视力障碍呈进行性加重;④椎基底动脉短暂性脑缺血发作;⑤头痛伴有复视可见于动脉瘤、蛛网膜炎和结核性脑膜炎等。

      1.2.2.头痛伴呕吐可见于①典型偏头痛、普通型偏头痛、基底动脉型偏头痛和其他血管性头痛;②颅内感染性头痛,如各种类型的脑膜炎和脑炎等;③脑出血和蛛网膜下隙出血等;④高颅压综合征,如脑肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿引起的颅内压增高和良性颅内压增高症等;⑤癫痫性头痛多伴有呕吐,患者多为儿童和青少年,以前额、眼眶及两颞部的跳痛为多见,疼痛持续数十秒至数十分钟,还可伴有腹痛、出汗和短暂意识丧失,发作时脑电图可有特异性改变。

      1.2.3.头痛伴剧烈眩晕,多见于颅后窝病变,如小脑肿瘤、桥小脑角肿瘤、小脑耳源性脓肿、椎基底动脉供血不全等。

      1.2.4.头痛伴精神症状,可见于额叶肿瘤或神经梅毒,病程早期出现淡漠和欣快等精神症;颅内感染性疾病,如各种类型脑炎或脑膜脑炎等。

      1.2.5.体位变化时头痛加重可见于第Ⅲ脑室附近肿瘤、脑室内肿瘤、颅后窝或高颈髓病变,并可出现意识障碍。

      1.2.6.头痛伴自主神经症状,如面色苍白、多汗、心悸、呕吐、腹泻等,多见于偏头痛。

      1.2.7.头痛伴脑神经麻痹及其他神经系统定位体征多见于脑肿瘤、硬膜下血肿、蛛网膜下隙出血和脑动脉瘤等。慢性硬脑膜下血肿和肿瘤的头痛平躺时加剧,尤其前颅窝病变;假性脑瘤所致头痛通常也在仰卧位时加剧。

      1.3.头痛的临床特点与诊断

      典型病例根据临床特征即可作出诊断,所以详细的病史询问和细致地体格检查是必不可少的。鉴别诊断主要是排除器质性病变引起的头痛。无先兆型的偏头痛诊断标准为:至少有5次发作符合下列条件:①头痛发作持续4~12小时;②头痛至少具有下列4项中的2项特点:a.单侧头痛(儿童少见).b.搏动性跳痛性质的头痛,c.中度或重度头痛,d.体力活动后加重;③头痛期至少有下列2项中的l项表现:a.恶心或呕吐(多与头痛同步),b.畏声和(或)畏光。

      伴先兆型头痛诊断标准:至少有2次发作符合下列4项条件中的3项:①1次或多次完全能逆转的先兆症状,说明局部皮层或脑干功能异常;②先兆症状逐渐出现,大于4分钟,或连续出现2种甚至更多的症状;③先兆症状持续时间均小于60分钟,④先兆与头痛间的无症状间歇期小于60分钟(有时头痛也可在先兆前或先兆同时出现)。

      紧张性头痛可分为发作性紧张性头痛和慢性紧张性头痛两种。发作性紧张性头痛的诊断标准为:①至少有10次发作;②发作天数每月小于15天(每年小于180天);③头痛的持续时间为30分钟至7天;④头痛的特点至少有下列4项中的2项:a.压迫、紧扎或紧柬感(非搏动性).b.轻或中度,c.双侧性.d.下楼梯或类似活动不加重头痛;⑤头痛的伴随症状:无恶心呕吐,可有畏声或畏光,但两者不同时存在。

      慢性紧张性头痛诊断标准为:①至少要在6个月内平均头痛频率大于每月15天(每年大于180天);②头痛特点至少有下列4项中的2项:a.压迫、紧扎或紧柬感(非搏动性),b.轻或中度,c.双侧性,d.下楼梯或类似活动不加重头痛;③伴随症状:无恶心呕吐,可有畏声或畏光,三者之中只可有一项。

      1.4.实验室检查

      无论是偏头痛还是紧张性头痛均无特异性的实验室诊断指标。通常典型病例根据病史及体格检查即可作出诊断。只有在遇到不典型病例或其他五类特异性偏头痛时,才需要进行排除性的实验室检查。约1/3的偏头痛患儿可出现脑电图异常。经颅多普勒脑血流检测常可发现偏头痛患儿脑血流动力学异常。一部分紧张性头痛患儿可出现肌电图的异常。脑脊液检查仅在为除外颅内感染的情况下才进行。脑CT和MR1的检查也只是在为了排除颅内占位性病变或器质性病变时才进行。应杜绝不认真地问病史和作细致的体格检查,动辄做影像学检查的现象。

      2.鉴别诊断:

      2.1.颅内压变化引起的头痛

      2.1.1.颅内高压性头痛

      主要见于脑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿(外伤性和自发性)、高压性脑积水等占位性病变,多表现为进展性头痛,早期较轻,间歇性出现,后逐渐加重,多为钝痛,常伴恶性呕吐,好发于晨间,咳嗽和用力时头痛加剧,呕吐后头痛可缓解。后期呈持续性钝痛。脑室内肿瘤病人多表现Brun综合征,即头痛加重或缓解往往与头部位嚣的变动有关。检查可见视神经乳头水肿,多数病人有局灶性体征。颅内高压性头痛加剧时可继发脑疝。酌情选择头颅CT、MRI或血管造影等检查多可明确诊断。

      良性颅内压增高症又称假脑瘤。病因不清,可能与脑脊液的分泌和吸收紊乱有关。病人也有头痛、呕吐、视神经乳头水肿等表现。但一般情况较好,无神经系统体征。脑脊液检查正常。多数预后良好。

      2.1.2.颅内低压性头痛

      常见于腰穿后、外伤性或自发性脑脊液漏、开颅术后及过度使用脱水剂等情况。头痛多位于枕顶部,呈搏动性胀痛或钻痛,坐起和站立后头痛加重,平卧后可缓解,重者可伴有恶心呕吐。因腰穿引起的头痛多于腰穿后数小时至数天出现,常在1~3天内恢复,少数可达2周或更长时间。腰穿测定脑脊液压力低于0.686 kPa(70 mmH2O)可确诊。对椎管脑脊液漏者,头颅MR(脑膜广泛增强,小脑扁桃体下沉于枕大孔)和椎管MR有助于诊断。

      另外,临床上偶然能遇到没有明显诱因的颅内低压性头痛,即自发性颅内低压性头痛。病因不清,可能与脉络丛的分泌功能暂时性障碍有关。症状基本同以上所述。腰穿测定脑脊液压力显著降低,平卧、多饮水或输低渗盐水可缓解头痛等症状。

      2.2.头部外伤引起的头痛

      头痛程度及其持续时间与头部损伤的轻重程度无平行关系,有些轻微头颅外伤患者后遗严重头痛,而一些严重头颅外伤却并不引起任何损伤后头痛。外伤性头痛首先要排除颅内出血(血肿或蛛网膜下腔出血),可通过外伤史、持续和进展性头痛、局灶性体征加以区别,必要时可行头颅CT或MRI检查。外伤性脑脊液漏也可引起头痛。外伤性头痛常见以下5种类型:

      2.2.1.颅内或颅外瘢痕形成所致的头痛

      呈局限性.常育叩痛、触痛和痛觉过敏。

      2.2.2.肌肉持续收缩、颈椎或颈神经损伤所致的头痛

      常发生在外伤侧,表现为一侧耳后和枕部疼痛。因头颈部肌肉过度收缩所致的头痛呈持续性非搏动性疼痛.类似紧张性头痛。

      2.2.3.偏头痛样头痛

      通常位于一侧额部或颞部,呈间歇性、搏动性头痛。可能与颈外动脉分支的扩张有关。

      2.2.4.慢性硬膜下血肿

      病人多有轻微头部外伤史,表现为进行性头痛,可伴恶心、呕吐、嘻睡、呆滞以及局灶性神经系统症状。

      2.2.5.外伤性官能性头痛

      经检查找不到任何头部外伤后的器质性病损,可能与外伤所致的精神刺激有关。表现为头昏、疲乏、失眠、神经紧张、易激惹、注意力不集中和记忆力减退等症状。

      2.3.血管性头痛

      2.3.1.偏头痛

      有如下几种类型:

      典型偏头痛:一般在青春期发病,多有家族史。头痛前典型的先兆症状为闪光幻觉,另外尚有一些其他先兆症状,包括:暂时性同向偏盲、畏光、偏身麻木、轻偏瘫及言语困难。头痛开始表现为一侧眶上、眶后或额颢部位的钝痛,以后发展为一种持续性剧烈的搏动性头痛,并出现恶心呕吐,面色苍白。可以单侧或双侧性。头痛通常持续一整天,极少数病人可持续数天至数周。诱发因素包括强烈的情绪刺激、某些食物与酒、月经来潮、对血管运动药物的反应等。

      普通型偏头痛:是最常见的偏头痛类型。没有明确的先兆症状,但往往在头痛前数小时或数天有一些非特异性前驱症状,包括精神障碍、胃肠道症状。头痛持续时间往往较典型偏头痛长。可持续数天,而且头痛是双侧性。常有家族史。

      丛集型头痛:主要见于男性病人。是一种单侧性、突发性头痛,没有先兆症状。表现为一侧眼睛后面一种牵拉或压迫感觉,在数分钟内迅速发展为眼晴四周剧烈疼痛,常扩散到颞部或上颌部,也可扩展到顶枕或颈部,常伴眼鼻卡他现象(流泪和涕)。当头痛到达高峰时,病人往往无法安坐,少数病人可伴有恶心、呕吐。头痛常持续1/2—2 h,然后迅速消退。饮酒和舌下含服硝酸甘油l mg仅在头痛发作阶段内可激发头痛发作。

      儿童偏头痛:头痛轻微而肠胃道症状却比较显著。当儿童进入青春期后,症状与成人相同。

      腹型偏头痛:是一种少见情况。临床表现为周期性上腹部疼痛,伴有呕吐.但很少或甚至没有头痛。发作持续数小时或长至48 h。有时伴有自主神经功能障碍。可被误诊为阑尾炎、胰腺炎或胃肠炎。

      基底动脉性偏头痛:主要发生在少年或青年女性,与经期有显著的联系。先兆症状为双侧视觉变化(黑矇),短暂性遗忘、口吃、眩晕、耳鸣、步态不稳.双侧手足或口角感觉异常等。常在10~15 min以后出现搏动性头痛.通常位于枕部,伴有恶心与呕吐。间歇期临床检查正常。

      2.3.2.白发性蛛网膜下腔出血所致的头痛

      为急性发作的剧烈头痛,病人常诉如“撕裂样”疼痛。多无明确定位,可以双额、顶、枕或满头痛。疼痛可放射至一侧或双侧颈部,出现颈项强直。部分病人可伴有精神错乱、惊厥、颅神经(多为动眼神经)痹麻,甚至出现意识障碍。头颅CT或腰穿可明确诊断。

      2.3.3.脑出血所致的头痛

      发病之初多见头痛,但往往迅速出现意识障碍和偏瘫。结合病史和CT检查,诊断不难,

      2.3.4.未破裂动脉瘤与动静脉畸形所致的头痛

      在未破裂出血前,头痛并不常见。动脉瘤可引起同侧额部或眼眶胀痛,动静脉畸形弓起的头痛常位于病灶同侧。多数患者可伴有颅神经麻痹、肢体瘫痪、癫痫、头部听诊有时可闻及血管杂音等。部分患者既往有蛛网膜下腔出血史。需行CT、MRI、DSA检查,进一步明确诊断。

      2.3.5.缺血性脑血管病所致的头痛

      脑血栓形成多无头痛,但脑拴塞引起的头痛较常见。TIA可出现头痛,并伴有感觉和运动障碍。头痛多见于额部,颈部和枕部。可位于病变同侧或对侧,多为搏动性头痛。

      2.3.6.高血压动脉硬化性头痛

      多发生在额部或枕部,以早晨较重。高血压脑病则表现为剧烈的搏动性头痛,伴有恶心呕吐等症状。可根据病人血压、

      眼底检查、测定血脂和尿中儿茶酚胺含量等作出诊断。

      2.3.7.颞动脉炎

      早期在颞动脉处有红、肿、热、痛的皮肤表现,动脉增粗,甚至搏动消失。常位于颞部和眼眶周围,有时可弥漫到额部或枕部,为剧烈的持续性搏动性疼痛,并伴有烧灼感,咀嚼可诱发和加重疼痛。常伴有发热、肌肉疼痛、瘦倦、视力障碍和其他神经系统的表现。

      2.4.脑膜炎引起的头痛

      多急性或亚急性起病,为全头剧痛,但以枕部明显。常伴呕吐,多有发热等急性感染症状。脑膜刺激征阳性,可有周灶性神经系统体征,病情严重时可出现意识障碍。脑脊液检查可以明确诊断。

      2.5.癫痫性头痛

      又称头痛性癫痫,多见于儿童和少年,部分病人有家族史。表现为发作性前额、双颞及眼眶剧烈跳痛,持续数十秒到数十分钟,多伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗,可有短暂意识丧失或呆滞,但发作间期完全正常。发作时脑电图(EEG)呈特征性改变。抗癫痫治疗有效。

      2.6.面部疾病引起的头痛

      2.6.1.眼部疾病

      如屈光不正、球结膜炎、麦粒肿、角膜炎、青光眼、虹膜炎等。表现为急慢性头痛,位于眼眶周围、额部、球后部,但一些内眼疾病的疼痛可能十分剧烈。头痛往往随眼部疾病好转而逐渐减轻,以至消失。视神经炎表现为突然失明、转动眼球时出现疼痛和前额部头痛。

      2.6.2.耳部疾病

      耳源性头痛多由感染、外伤、肿瘤、耳咽管堵塞所致,为局限性疼痛,常位于乳突、颞部和枕后部。乳突附近常有压痛,患耳持续性或间歇性溢脓,可伴有听力障碍。若急性化脓性中耳炎病人耳部疼痛逐渐加重.并出现头痛时,应警惕可能合并颅内感染。乳突X线摄片、CT或MRI检查有助于确诊。

      2.6.3.鼻和副鼻窦疾病

      急性炎症时头痛呈急性发作性表现,慢性局灶性感染时头痛呈慢性进行性。以隐痛和钝痛为主。由于夜间鼻腔分泌物积储,故晨起时头肩最重。体检可见鼻腔内脓性分泌物,副鼻窦及其附近组织可有压痛。副鼻窦肿瘤和鼻咽癌除头痛外。可有鼻衄、鼻塞和一侧传导性耳聋等。鼻咽部检查、副鼻窦x线摄片、CT或MRI检查有助于诊断。

      2.6.4.齿病

      头痛常为持久的搏动性疼痛,病齿一般均有叩击痛,只要仔细检查,诊断不难。

      2.6.5.三叉神经痛

      呈阵发性闪电样发作,历时短暂,数十秒至1~2 min可缓解,分布于三叉神经支配区域,可伴有局部感觉异常。谈话、进食、刷牙等动作均可引起发作。

    名词解释
    • 剧烈头痛

      剧烈头痛见于真头痛,头痛危症,证见剧烈头痛[1],连脑户尽痛,手足逆冷.... 详细»

    • 疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验,是临床.... 详细»

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      紧张性头痛又称为肌收缩性头痛。主要表现为颈部和头面部肌肉持续性收缩而产.... 详细»

    • 电击

      电击伤俗称触电,是由于电流通过人体所造成的伤害,电流通过身体组织产生的.... 详细»

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    参考文献
      《小儿内科学》 黄绍良等主编
      《神经精神病学》 韩春美主编
      《现代神经外科手册》 周良辅主编
      《内科治疗学》 孙明著
      《神经内科疾病》 吴以岭,赵新民,刘增祥主编
      《眼科疾病》 柴金苗主编
      《脑科症状学》 何伋等主编
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