【诊断检查】
肺癌相关的副癌综合征发病机制复杂，临床表现多种多样且缺乏特异性，有肥大性肺性骨关节病、抗利尿激素不当分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone se～cretion，SIADHS)、神经肌肉综合征等表现。最常见的为结缔组织和皮肤病变，大约占全部副癌综合征的1/3，其次为神经肌肉综合征，约占1/6，血管、胃肠道和血液系统的异常大约占l/6。
一、询问病史
肺癌相关的副癌综合征的临床表现包括肺癌的表现和副癌综合征的表现两方面，但多数患者以其中一方面表现较突出，在询闻病史时应注意。
二、体格检查
1.原发病体征 肺癌的体征与癌肿的大小、部位等均有关，早期一般无阳性体征，压迫气管、支气管可闻及局限性哮鸣音，上叶尖部肺癌压迫或侵及上腔静脉，产生上腔静脉综合征，呈现面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。较大的肿块靠近胸壁者叩诊局部呈实变音，呼吸音减低或消失。合并感染可闻及湿啰音。晚期肺癌可见恶病质体征、杵状指(趾)，颈部及锁骨上淋巴结转移较其他部位常见，可出现于右侧或左侧，亦可双侧出现、质硬、活动度差，可呈进行性增大，肺癌经有效的化疗后颈部及锁骨上淋巴结可以缩小甚至消失。
2.副癌综合征体征 肺癌相关的副癌综合征临床表现多种多样.症状、体征均无特异性。体格检查时应掌握两条基本原则：①患者以其他系统表现就诊时，注意有无肺癌的表现；②诊断为肺癌后，注意是否存在其他系统的表现。患者近期内出现关节肿痛、杵状指(趾)、肌无力、共济失调、男性乳房发育，未长期使用肾上腺糖皮质激素而出现“满月脸”、“水牛背”、紫纹、浮肿、高血压、尿糖增多等，以及近期内不明原因的皮肤色素沉着、皮肤潮红和霍纳综合征等。均应警惕是否存在肺癌。对病人进行体格检查时要全面细致，仔细寻找肺癌的线索，特别应注意颈部有无肿大淋巴结，注意有无上腔静脉受压迫的体征，以及有无胸廓异常、胸膜腔积液、心包腔积液、膈肌升高的体征。同样。肺癌患者就诊时，除细致的肺部检查和检查有无肺癌转移的体征外，还应注意检查有无其他系统疾病的体征。
三、辅助检查
1.血液检查 肺癌前期检查血常规一般正常，中晚期可以出现贫血，白细胞升高或降低，血小板亦可以降低或升高。肺癌标志物检查以癌胚抗原CEA敏感性较高，特是肺腺癌。其他标志物如细胞角蛋白2l-1片段(CYFRA21-1)、鳞状细胞癌相关抗原(SCC-Ag)、组织多肽抗原(TPA)等在肺鳞癌中常显著升高，小细胞肺癌神经元特异性烯醇酶(NSE)、胃泌索释放肽前体(ProGRP)明显升高。内分泌代谢综合征患者血液检查亦常出现相应指标异常：如高血钙、hcG升高、FSH升高、ACTH>200pg/ml等。2.胸部X线摄片及CT检查 部分原发性肺癌以副癌综合征为首发症状。因此，凡临床表现为骨关节病、恶病质、发热、肌无力、皮肌炎、自主神经功能亢进、小脑皮质变性，脑病、黑棘皮病、皮肤色素沉着、男性乳房发育的患者，均应常规进行胸部X线检查，必要时进一步行CT扫描检查，以降低漏诊和误诊率。由于普通X线检查有较高的空间分辨率和因肺内含气，病变可与正常肺组织形成良好的密度对比，所以X线检查能解决绝大多数肺部疾病的诊断问题。一般情况下应先常规查胸部正侧位X线摄片检查。就肺癌而言，X线检查是最基本的诊断手段。
中心型肺癌的X线表现：在早期可以无异常征象。当癌肿阻塞支气管，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。支气管管腔被癌肿完全阻塞后，可以产生相应的肺叶或一侧全肺不张。在断层X线片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形。肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。纵隔淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见膈肌矛盾运动。气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角增大，相邻的食管前壁也可受压。晚期病例还可看到胸膜积液或肋骨破坏。
周围型肺癌最常见的X线表现：为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从1～2cm到5～6cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛刺。少数病例在块影内偶见钙化点。周围型肺癌长大阻塞支气管管腔，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化。可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。
对于X线胸部平片诊断或疑似肺癌者，以及虽未发现肿块阴影但其他系统症状特别是近期出现的症状不能排除副癌综合片者。均应进一步行CT检查。CT扫描可显示薄层断面图像避免病变与正常肺组织重叠.密度分辨率高。可发现一般X线检查隐藏区如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔、奇静脉食管隐窝内、后肋膈角与横膈重叠部等处的病变。肺癌病变的CT值高于积液和炎症渗出性病变，但低于钙化性病变的CT值，肺癌CT值极少大于160Hu。通过对CT值的分析及注射造影剂后CT值增强与否有助于肺癌与其他肺部病变做出鉴别诊断。一般肺癌病变注射造影剂后密度不均匀，CT值增强达15～20Hu以上。并可明确有无纵隔淋巴结转移很有价值。并有助于制定治疗方案。
对于中央型肺癌，CT可显示阻塞性肺炎，阻塞性肺气肿，肺不张，肺门肿块，支气管腔内肿块，支气管腔狭窄，支气管壁增厚以及病变附近和(或)肺门淋巴结肿大等。CT对于显示右上叶前段、后段、右中叶与左舌叶支气管以及两下肺背段支气管病变，较常规X线平片与断层片为优。CT还可显示支气管腔内和管壁浸润的早期肺癌。
对于周围型肺癌，CT图像表现为肺野外围的肿块与结节。病变多有明显的分叶切迹，边缘有锯齿征，或有细短毛刺，附近胸膜皱缩。有时可见病变与双轨状细(小)支气管(亚段以下支气管)相连，并可见肿瘤周围血管聚集征象。少数病例可见到不规则厚壁空洞，多呈偏心性分布。CT空洞的显示率较常规X线要高。肿瘤内较少见到钙化。病变外侧与胸膜之间常可见模糊小片影(小支气管阻塞性炎症之表现)。早期周围型肺癌上述征象都很明确。进展型或晚期肺癌CT显示病变侵犯胸膜、胸壁和(或)纵隔，以及肺门、纵隔淋巴和(或)远处脏器转移等，对于肺癌的临床分期有重要价值。需要特别提出来的是，细支气管肺泡癌在常规X线上容易误诊为肺结核或炎症，而CT上有一定特征，一般较易做出准确诊断。
3.支气管镜检查 副癌综合征是由癌细胞的生物学活性所引起的伴发病变，诊断肺癌的副癌综合征的前提是肺癌的诊断必须成立。而凭借临床表现和影像学表现等资料均不能作为确诊依据，必须具备病理学依据。支气管镜检查是确诊肺癌的重要手段。为提高支气管镜检查方法阳性率，应注意结合使用直视下支气管黏膜活检、经支气管肺活检、经支气管壁针吸活检、刷检和支气管肺泡灌洗等取材方法行病理检查，支气管镜检查不仅能为肺癌的确诊提供病理学依据，同时还能指导选择治疗方案，为中晚期中心型肺癌提供有效的特殊治疗手段。
对于一般成年人，支气管镜能顺利到达Ⅲ级支气管及部分Ⅳ支气管，清晰观察到这些部位支气管黏膜的变化及管腔情况。肺癌90%以上来源于各级支气管上皮，其中大多数发生于Ⅲ级以上较大支气管，大部分肺癌能被支气管镜所观察到。
早期肺癌支气管镜检查能直接观察支气管病变，表现为：支气管黏膜脆性增加，当支气管镜头部触之或用吸引器吸引局部黏膜出血明显。气管膜部纵纹局限性消失。支气管黏膜局限性粗糙或轻度隆起。分隔段或亚段支气管的嵴轻度增宽或不规则。这些早期征象常是极细微的，不易辨认，若能识别这些微细变化，在这些可疑部位采集标本，则能发现早期肺癌病例。
中晚期肺癌的镜下直视可分为以下几型：
正常型：镜下未见异常。
管内生长型：支气管腔内有菜花样、息肉样、结节样或桑葚样新生物突出。
管壁浸润型：支气管黏膜充血，肿胀、肥厚，表面粗糙、隆起或凸凹不平。
管腔狭窄型：支气管黏膜增厚，管壁出现纵行皱襞，管腔呈漏斗样狭窄。
管外压迫型：支气管壁因受外压迫而向腔内隆起膨出，表面黏膜正常。
不同病理类型的肺癌支气管镜下表现有所不同：鳞癌多发生于较大支气管，多向管内生长，镜下易见到肿物，肿物多呈菜花样或乳头样，瘤体血运较差，表面多呈灰白色，并常有坏死和脓痂附着。腺癌多发生于较细支气管，镜下一般不易见到肿物，若能看到肿物，肿物多呈息肉样或桑葚样，瘤体血运供应丰富表面多呈绛红色，含有较多毛细管网，活检或刷检时易出血。未分化癌多发生于较大支气管，多沿支气管黏膜下浸润，镜下表现为支气管黏膜凹凸不平，表面污浊，组织脆。触之易出血。肺泡细胞癌发生于细支气管，镜下一般不易见到特征性变化。
支气管镜检查能通过多种方法获取组织学或细胞学标本：支气管镜检查能通过灌洗、刷检和活检等方法在病变部位采集组织和细胞标本，为肺癌的确诊提供病理学依据。这些检查方法诊断肺癌的阳性率与肺癌镜下的表现有关系。活检对管内生长型肺癌的诊断率较高，可达90%以上，对管腔狭窄型肺癌的诊断率可能仅达一半左右。灌洗对管壁浸润型肺癌的诊断率较高，可达为60%，而对管外压迫型肺癌仅40%。刷检对管内生长型肺癌的诊断可达80%，而对管外压迫型仅40%。活检时，对管内生长型应在肿物顶部定点取材，并尽可能多深取，以避免仅取得表面坏死组织或表面较正常组织。对管壁浸润型和管腔狭窄型应尽可能将活检钳垂直插入管壁深都取材，并要多点取材。无论镜下有无异常改变都应常规进行灌洗活检和刷检。对镜下无异常或无特异性改变者，而影像学提示肺癌可能者应尽可能在胸片或CT所提示的病灶部位进行针刺盲检。
支气管镜检查亦可为肺癌选择治疗方案提供依据。支气管镜检查能直接观察肿瘤发生的部位、侵犯的范围、声带有无麻痹、气管有无受压、隆突有无增宽固定，以及病变距隆突的距离等等，以决定临床能否手术治疗及选择何种手术方式，并确定手术切除范围。此外，通过支气管镜对中晚期中心型肺癌进行瘤体注射化疗药物和腔内近距离放射治疗，能有效地控制局部病变，解除或减轻气道阻塞所引起的症状和并发症，改善患者的生活质量，延长患者的生存期。
4.B超 正常人的肺组织是含气组织，超声波在其间传导比较困难。肺内的气体和骨骼影响了超声传播，在一定程度上限制了超声在肺及胸部疾病诊断中的广泛应用。B超检查对早期原发性肺癌及弥漫型和中央型肺癌显示困难，无法进行诊断。肺段或肺段以下支气管周围型肺癌贴近肺表面者.或在胸膜与癌组织的肺组织内有充血、水肿、渗出时，超声方能穿透显示。当肺癌并发胸腔积液、肺不张、肺实变这些病理情况时，肺组织声学特性发生了改变，声波能传导从而显示胸腔和异常肺组织，肿瘤压迫或阻塞支气管、细支气管将引起肺不张、阻塞性肺炎，B超能检测比正常肺组织强许多倍的回声图像。B超在诊断肺癌方面应用不如X线胸部平片和CT扫描，但对于肺癌转移引起的胸腔积液的诊断敏感和特异性均很高。且可以明确积液量及是否存在胸膜黏连和胸水分隔，为胸腔穿刺提供指导。临床上亦可以采用B超引导下行肿块经皮穿刺活柱。并且由于肺癌可转移至脑、肝、肾上腺，以及远近各组淋巴结，对于肺癌患者及怀疑肺癌者应常进行锁上淋巴结B超检查，以及腹部脏器如肾上腺、肝、脾、及腹腔淋巴结等B超检查。为肺癌临床分期及确定治疗方案提供依据。
5.肺功能 早期肺癌患者的肺通气和换气功能检测指标可以正常。肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、秒用力肺活量(FVC1)、秒用力呼气量占用力肺活量的百分率(FEVl%)和较大通气量(MVV)等指标均可以在正常范围以内。中晚期肺癌病变肺组织的范围较大者、并发阻塞性肺炎和肺不张者、肺癌胸膜转移并发胸腔积液等可出现肺通气和换气功能异常，通常表现为限制性通气障碍，患者出现肺容量减少，肺顺应性下降，通气/血流比率异常以及程度轻重不等的动静脉分流，低氧血症等。肺总量(TC)、肺活量(VC)和较大通气量(MVV)下降。TVC、VC及MW<80%预计值。动脉血气分析出现氧分压(PaO2)降低，如果病变范围大，亦可以出现二氧化碳分压(PaCO2)升高。如果患者合并慢性阻塞性肺病、肺结核及哮喘等基础疾病，则常表现为混合性通气障碍：秒用力肺活量(FVC1)降低，FEV1/FVC<70%，动脉血氧分压(PaO2)降低。二氧化碳分压(PaCO2)升高。但肺癌患者肺功能检查主要用于可以接受手术的患者，用来评估患者是否能承受开胸手术。
【鉴别诊断】
肺癌相关的副癌综合征虽然是伴随肺癌而发生，但可以作为一种独立疾病，当其出现时应注意鉴别，确定该综合征与肿瘤有无直接关系，并且其发展与肿瘤病情是否呈平行关系.且能除外可引起该综合征的非肿瘤性疾病时，才可考虑副癌综合征的诊断。因此，诊断肺癌相关的副癌综合征必须同时具备两个条件：①肺癌与其他系统相应的症状、体征同时存在。②肺癌与其他系统相应的症状、体征具有关联性。伴随肺癌而产生的副癌综合征的鉴别首先要与相应的原发疾病鉴别，然后进一步寻找肺部影像学依据并与肺部良性病变相鉴别。
一、副癌综合征与其他系统原发病疾病鉴别
肺癌相关的副癌综合征临床表现无特异性，可表现为神经系统、结缔组织、内分泌系统等各系统病变，与相应各系统的原发性疾病常难鉴别。
(一)骨关节疾病
肺癌患者在癌症的发生发展过程中，可出现骨关节肥大、疼痛、杵状指等肺性肥大性骨关节病，为肺癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢物引起的临床表现，症状常可在诊断肺癌以前出现。有时与原发性骨关节疾病以及支气管扩张症、脓胸等引起的肺性肥大性骨关节病难于鉴别。常见的骨关节疾病有退行性关节炎、滑囊炎、滑膜炎、颈椎病、腰椎病、肩周炎、骨质增生、风湿性关节炎、类风湿关节炎，股骨头坏死等。
1.中老年常见的骨关节病 好发于50岁以上人群，女性多于男性，是一种以局部关节软骨退变，骨质丢失，关节边缘骨刺形成及关节畸形和软骨下骨质致密为特征的慢性关节疾病，又称骨关节炎，退行性骨关节病，增生性关节炎，老年性关节炎，可发于全身各关节，但好发于负重较大的膝关节、髋关节，脊柱及手指关节等部位。尤以膝、髋关节病变为多。
2.原发性骨关节病
目前病因尚不明确，但认为主要与年龄增长和肥胖有关。另外可能与关节过量活动(如关节经常剧烈活动)、关节外伤、遗传、骨内高压、骨质疏松、代谢及内分泌异常有关。年龄增长及肥胖引起关节退变，这种退变就像老年人皮肤变皱一样，是一种自然衰老的表现。退变首先发生在软骨，使软骨成分发生改变，从而使软骨弹性降低甚至消失，承重软骨面从正常的光滑状态变为破棉絮状，软骨下骨露出，由于不断摩擦，骨面变得很光滑，呈象牙样骨，而非承重软骨面出现修复，新骨形成，在关节缘形成骨刺。另外疾病的整个过程还涉及韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉，最终导致关节疼痛和功能丧失。主要表现关节开始活动时疼痛明显，稍活动后疼痛减轻，然而负重和关节活动过多时，疼痛又会加重，这是骨关节病的特点。有时疼痛可呈放射性，如髋关节疼痛可放射至大腿内侧，膝关节附近。早期可见关节僵硬，如膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，起动困难，后逐渐出现关节不稳，关节屈伸活动范围减小及步行能力下降，尤以上下台阶，下蹲，跑，跳等能力下降更加明显。与肺癌所致的肺性肥大性骨关节病不同，原发性骨关节病一般呈缓慢进展，病程较长，肺癌发病以前较长时间即存在的骨、关节表现多为原发性骨关节病，血清肿瘤标志物检测阴性，X线检查可发现不同程度骨、关节病变，但肺部X线检查常无异常表现特别是缺乏占位性病变阴影。
3.肺性肥大性骨关节病 副癌综合征有时可以成为肺癌的首发临床表现，对于新近出现的骨、关节病变仍应警惕肺癌所致的肺性肥大性骨关节病。肺性肥大性骨关节病是一种继发性肥大性骨关节病，多合并于肺癌、支气管扩张症，脓胸等。近年来，由于肺癌的发病率显著上升，肺癌伴肥大性骨关节病也在增多，在肺癌患者中。约5%病例伴有骨关节反应，可表现为骨关节肥大、关节疼痛、杵状指(趾)等。症状往往先于肺部症状数月出现，容易误诊为单纯骨关节病变，而忽略肺癌的诊断，但一般不会早于肺癌数年以前发病，且一般在肺癌手术后或化疗、放疔后肺癌缓解后骨、关节的症状亦同时缓解，肺癌复发后骨、关节病亦再次加重。但肺性肥大性骨关节病亦可以出现于支气管扩张症、肺脓肿、脓胸等肺部非癌性疾病，发病机制亦不清楚，肺内慢性感染时细菌分解的毒索，组织缺氧，新除代谢废物增多，毒性物质均被认为可能是引起本病的原因。
(二)内分泌疾病
恶性肿瘤可通过产生激素而导致相应临床表现的出现，称为伴瘤内分泌综合征，又称异位激素综合征。各种病理类型的肺癌均可产生异位激素，以小细胞肺癌为多见。如小细胞肺癌产生ACTH、CRF、ADH、降钙素、GRF(生长激素释放因子)、GRP(胃激素释放多肽)等，但非小细胞肺癌亦能产生异位hCG等，从而引起男性乳腺发育等表现。肺癌引起的异位内分泌综合征以异位促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征最常见，其次是异位低血糖综合征、异位抗利尿激素(ADH)综合征、异位甲状旁腺激素(PTH)综合征等。
异位促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征在小细胞肺中最多见，非小细胞肺癌亦能引起。肺癌分泌的ACTH主要为大分子物质，生物活性比正常的小分子ACTH低，但两者的生物作用相似，都能刺激肾上腺皮质增生和分一泌皮质醇。因此除原发肿瘤的症状外，还具有库欣综合征的临床表现，甚至出现时间可早于原发肿瘤，突出的表现为皮肤色素沉着明显、血压高、浮肿、多毛和痤疮，但典型库兴氏综合征的多血质、向心性肥胖和皮肤紫纹则相对少见。实骏室检查有明显的低血钾性碱中毒，血ACTH和皮质醇增高，尿17-羟类固醇和17-酮类固醇排量增加，大剂量地塞米松试验不能抑制皮质醇的分泌，本征预后不好，主要取决于肺癌是否得以控制。
异位低血糖综合征除可见于肺癌外，在间皮细胞瘤、神经纤维瘤、平滑肌瘤相对多见，也常见于恶性肿瘤，如纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、平滑肌肉瘤以及肝癌、肾癌、肾上腺皮质癌和卵巢癌等更常见。这不是由于胰岛素分泌异常引起的低血糖综合征，而是这些肿瘤细胞合成生长介紊，具有同胰岛煮相似的降血糖作用，此外巨大肿瘤组织也消耗大量血糖，而产生低血糖症状。其临床表现与胰岛索瘤引起的低血糖发作相似，但此种病人空腹或低血糖发作时血胰岛素与C肽水平不高，切除肿瘤后低血糖发作即消失。
肺癌所致的异位抗利尿激素(ADH)综合征也叫抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。肺癌分泌的异位ADH具有同精氨酸加压素相同的生物作用，能刺激肾小管回吸收水分，导致水中毒和稀释性低钠血症、低渗透压的症状，患者表现倦怠无力、头痛、厌食、恶心呕吐，严重者当血钠低于120mmol/L时可出现精神症状，如嗜睡、精神恍惚乃至惊厥昏迷。实验室检查血钠水平低、血浆渗透压低、尿钠排泄增多、尿比重高，血浆ADH水平升高。
此外，异位甲状旁腺激素(PTH)综合征亦可见于肺癌，主要表现为高钙啦症引起的症状，如食欲减退、恶心、口渴多饮、多尿，严重者可有顽固性呕吐、脱水、恩睡和神志障碍。异位PTH综合征和原发性甲状旁腺功能亢进症不同，进展快、病程短。所以异位PTH综合征多无泌尿系统结石和明显的骨骼改变。因此对有任何下列表现的甲状旁腺功能亢进病人均提示有异位PTH综合征之可能：血碱性磷酸酶增高而没有骨皮质骨膜下吸收的x射线改变；血氯水平低和血重碳酸盐高；高血钙对肾上腺皮质激素反应阳性；有体重减轻和贫血。
由于肺癌所致的异位内分泌综合征的临床表现缺乏特异性，与原发性内分泌疾病难以区分，二者鉴别可以参照以下要点：①肿瘤和内分泌综合征同时存在，而肿瘤又非发生于正常时分泌该激素的内分泌腺。②肿瘤伴血或尿中激素水平异常升高。③激素分泌呈自主性，不能被正常的反馈机制所抑制。④排除其他可引起有关综合征的原因。⑤肿瘤经特异常治疗如手术、化疗、放疗等后，激素水平下降，内分泌综合征症状缓解。
(三)结缔组织疾病
在所有的副癌综合征中，结缔组织病变和皮眭病变最常见，约占三分之一，较常见的结缔组织病综合征近端肌肉综合征、皮肌炎或多发性肌炎等。近端肌肉综合征多见于50岁以上男性。近端肌肉综合征常见小细胞肺癌，可能为肺细胞癌毒素、感染、代谢紊乱、营养障碍以及产生抗体(如特异性浦肯野细胞抗体)等所致。皮肌炎或多发性肌炎等多发于40岁以下患者，90%为男性，多在诊断肺癌前出现，其特点为起病急。进程快，皮肤病变较肌肉症状显著，但皮损的严重程度与癌播散无相互关系。肺癌所致的结缔组织综合征与原发性结缔组织疾病鉴别的要点有：①近期内出现的肌无力、皮肌炎或多发性肌炎等。②肺癌合并肌无力、皮肌炎或多发性肌炎等。③可能与其他副癌综合征如男性乳腺发育、异位内分泌征等并存。④肺癌切除或放射治疗与化学治疗后结缔组织综合征缓解。⑤肺癌复发后综合征再次加重。
二、肺癌病变的X线胸片及CT扫描鉴别
肺癌相关的副癌综合征是随着肺癌的发生、发展而出现的临床表现，其特点是综合征与肺癌并存，诊断副癌综合征的前提是肺癌的诊断必须成立。因此，鉴别诊断的关键是肺癌与其他肺部病变的影像学鉴别。
(一)肺结核病
l.肺结核球 肺结核球易与周围型肺癌混淆，二者均可无任何症状和阳性体征，有时鉴别很困难。肺结核球多见于青年病人，部分患者有明确的肺结核病史，仔细询问病史可发现患者有或曾经有低热、盗汗、咳嗽、咳痰、食欲不振等结核中毒症状史，血沉增快。PPD试验可呈强阳性等。有时肺结核病史不明确或症状轻微被患者所忽视。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长，在X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。周围型肺癌以肺腺癌多见，患者无任何症状，体检时发现，肿瘤标志物特别是CEA升高。鉴别困难时可考虑肺穿刺活检或手术探查。
2.粟粒性肺结核 粟粒性肺结核的X线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似，并且体征不具有特异性。但粟粒性肺结核常见于青年。发热、盗汗等全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改着症状，病灶逐渐吸收。对于肺部弥漫型结节病灶而患者发热、盗汗等症状不明显，PPD试验阴性而肿瘤标志物特别是CEA升高者应警惕细支气管肺泡癌可能。
3.肺门淋巴结结核 在X线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗效果好。
值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在，由于临床上无特殊表现，X线征象又易被忽视，临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变，以致往往延误肺癌的早期诊断。因此，对于中年以上的肺结核病人，在肺结核病灶部位或其他肺野内呈现块状阴影，经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转，块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张，一侧肺门阴影增宽等情况时，都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑，必须进一步做痰细胞学检查和支气管镜检查等。
(二)肺部炎症
1.支气管肺炎 早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急，发热、寒战等感染症状比较明显，肺部听诊可闻及明显湿性啰音。经抗菌药物治疗后症状迅速消失，肺部湿性啰音减少和消失。肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或在同一部位反复出现，应进一步深入检查。
2.肺脓肿 癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味，肺部听诊可闻及明显湿性啰音。X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞，并常伴有支气管扩张。
(三)其他胸部肿瘤
1.肺部良性肿瘤 肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状，也常无阳性体征，多于体检时发现。肿块生长缓慢，病程长。在X线片上显示接近圆形的块影，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶状。
2.肺部孤立性转移性癌 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌～般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。
3.纵隔肿瘤 中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血，痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人，常为双侧性病变。可有发热等全身症状。
