【证治方药】
(一)邪毒热盛
1,临床表现:产后三四月,高热不退,甚则寒战,头痛,烦渴欲饮,腹痛拒按,恶露多、色如败酱、气味秽臭,小便黄,大便干结。舌红,苔黄干,脉洪数或滑数有力。
2,病因病机:产时创伤与出血,正气不足,邪毒乘袭而火热内蕴;恶露不净,瘀血内停,瘀热互结。
3,治法:清热解毒,凉血化瘀。
4,方剂:五味消毒饮《医宗金鉴》合大黄牡丹皮汤(金匮要略)加减。
药物:银花30g,蒲公英30g,紫花地丁30g,连翘15g,野菊花10~15g,丹皮10g,赤芍10~15g,桃仁10g,薏苡仁15~30g,冬瓜仁15g,败酱草30g。
方义:银花、连翘、蒲公英、地丁草、野菊花,清热解毒;丹皮、赤芍、桃仁凉血化瘀;加入败酱草、苡仁、冬瓜仁,清热排脓。
加减:恶露不下或量少不畅者,加当归、川芎、生山楂、益母草以祛瘀生新,活血止痛;大便干结,秘而不行者,加生大黄(后下)、全瓜蒌攻里通下,清热解毒;恶露秽臭如败酱者,加鱼腥草、红藤、益母草排瘀血恶露。
5,变通法:蒲公英、莪术、枳实各50g煎汤,溶入芒硝10g,用多层纱布湿热敷于下腹部痛处,内服、外治同用。若高热、汗出、烦渴,脉洪大者,用白虎加入参汤(《伤寒论》),清阳明热;若高热烦躁,神昏谵语,全腹疼痛拒按,口干唇燥。舌红绛,热入营血者,用清营汤(《温病条辨》),清营凉血化瘀。
(二)湿热蕴结
1,临床表现:产后数日,低热起伏,缠绵不退,热势不扬,汗出不畅,口渴不欲饮,头胀身重,胸闷泛恶,脘痞纳呆。恶露尚可或秽臭,小腔胀痛阵作,绵绵不体,小便短赤。舌质红,苔薄黄报腻,脉濡数。
2,病因病机:产后气血不足,脾湿内困,又食油腻,或逢暑季而气候闷热,湿热互结不解,致生发热不体。
3,治法:清热化湿。
4,方剂:甘露消毒丹(《温热经纬》)加减。
药物:茵陈蒿15g,滑石15~30g(包),黄苓10~15g,连翘10~15g,白蔻仁3~6g(后下),石菖蒲10g,厚朴6~10g,藿香5~10g,木通6~10g。
方义:连翘、黄芩清热,茵陈、滑石、术通化湿,厚朴、白蔻仁除胀化浊,石菖蒲、藿香芳化除湿。合而为清热化湿之方,可用于热甚于湿、三焦气机不利者。
加减:胸闷者加杏仁、枳壳宽胸理气,泛恶者加法半夏、竹茹、生姜和胃,小便不利者加苡仁、茯苓、竹叶利湿。恶露不畅、味秽臭,腹痛者,加益母草、生山楂、当归、川芎,化瘀止痛。
5,变通法:湿重于热者,可用三仁汤(《温病条辨》)加减,宣通利湿。
(三)阳明热盛
1,临床表现:时值盛夏分娩或产后。高热,口渴欲饮,烦躁,汗出如珠,砰吸气粗,下腹阵作疼痛(官缩痛),恶露尚可,时量多,舌质红,苔少薄黄,脉洪数。
2,病因病机:产后气阴两虚,时值炎暑,热邪留于阳明气分;或外感病邪,由表入里,阳明热盛。
3,治法:清热生津,益气和胃。
4,方剂:竹叶石膏汤(《伤寒论》)加减。
药物:竹叶10g,生石膏15~30g(先煎),知母10g,麦冬10g,党参10g,法半夏10g。甘草3~6g,粳米~撮。
方义:石膏、知母、廿草、粳米四味,即《伤寒论》白虎汤,精阳明气分热。麦冬、法半夏、党参、甘草即《金匮要略》麦门冬汤,有益胃生津之功。竹叶清热除烦。
加减:口渴欲饮者加天花粉、芦根生津止渴,小便短少者加滑石、木通利水,汗多不止者加小麦,桑叶敛汗,气阴两虚者党参改为沙参养阴。
5,变通法:上方加小麦、茯苓、花粉,即《千金要方》竹叶散,功效相类。若夏季产看发热,觅气阴两虚者,可用王孟英清暑益气汤(《温热经纬》),方见本书“低热”。
(四)外感风邪
1,临床表现:发热恶寒,头痛,身痛,鼻塞,咳嗽,无汗或汗出不多,脉浮,苔薄白。
2、病因病机:外感风邪,袭于肌表,正邪相争故发热恶寒。
3,治法:疏风解表,佐以养血和血,
4,方剂:四物汤(《局方》)加荆芥、防风、紫苏等。
药物:荆芥10g,防风10g,苏叶10g,当归10g,川芎6g,生地10~12g,白芍10~15g,甘草3~6g。
方义:剂芥、防风、苏叶疏风解表而不伤正气,当归,川芎、生地,白芍养血和血,扶正而不恋邪,甘草调和诸药。
加减:头痛加蔓荆子、白芷,鼻塞加苍耳子,咳嗽加杏仁、桔梗,身痛加羌活。
5,变通法;外感风热,发热不恶寒,口干,咽痛,脉浮数者,用桑菊饮或银翘散(《温病条辨》),辛凉解表。若见寒热往来,口苦咽干,胸胁苦满,为少阳证,宜用小柴胡汤(《伤寒论》)和解少阳,台四物汤用名柴胡四物汤<《医宗金鉴》)。
(五)瘀血内阻
1,临床表现:产后时有低热,或乍寒乍热,恶露不下或下而不畅,血色紫黯,夹有血块,少腹胀痛拒按,口干不欲饮。舌黯、紫或有瘀血(斑),脉弦、涩。
2,病因病机:恶露下而不畅,瘀血内阻,营卫不和。
3,治法:活血化瘀。
4,方剂:生化汤(《博青主女科》)加减。
药物:当归15~30g,川芎10g,桃仁10g,炮姜3g,炙甘草3g,丹参10~l5g,益母草15~20g。
方义:用当归、川芎、桃仁、丹参、益母草活血化瘀,炮姜温散而反佐之,甘草和中。
加减:见气虚者加党参益气,见血块而痛甚者加肉挂温通。
5,变通法:可用桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减,活血化瘀。
(六)气血虚亏
l,临床表现:产后下血过多,身有微热,自汗,头晕目眩,心悸失眠,小腹隐痛或有下坠感。舌淡红。脉细弱或虚大无力。
2、病因病机:失血过多,血虚则及气,阳气无所依存而外浮,致生发热。
3,治法:补气养血退热。
4,方剂:圣愈汤(《兰室秘藏》)加减。
药物:生黄芪15~30g,党参10~15g,当归10~15g,川芎6~l0g,白芍10~15g,地骨皮15g。
方义;圣愈汤原有地黄去之。用党参、黄芪益气,当归、川芎、白芍和血养血,加地骨皮退虚热、凉血分之热。
加减:有颧红盗汗,午后低热者偏阴虚,加生熟地、知母、麦冬养阴消热,去参、芪、归、芎,即加减一阴煎(《景岳全书》);有气短懒言。神疲自汗,白昼低热者,偏气虚,加白术、甘草、陈皮、升麻、柴胡,去川芎。即合补中益气汤(《脾胃论》)补中益气。
5,变通法:气虚甚者,用补中益气汤(《脾胃论》)健脾补气;阴血虚甚者,用加减一阴煎(《景岳全书》)养阴清热;气血两虚者,亦可用八珍汤(《证浩准绳》)加减,益气养血。
(七)蒸乳发热
1,临床表现:产后二、三日忽然发热。乳房胀痛,但不红肿,心烦易怒。舌淡红,脉弦、滑带数。
2,病因病机:乳房为阳明胃经所过。阳明经气不畅,乳汁停滞不下,致发热乳胀。
3,治法:养血行气通乳。
4,方剂:四物汤(《局方》)加减。
药物:当归10~15g,川芎6~10g,白芍10g,生地l0g,王不留行10~12g,漏芦10g,通草10~15g,甘草6~l0g。
方义:用四物汤养血和血,加王不留行、漏芦、通草通络下乳。
加减:乳房胀痛甚者,加全瓜萎、白芷、柴胡、青皮、桔梗,通络止痛。
5,变通法:或用下乳涌泉散(清太医院方),即四物汤加柴胡、青皮、桔梗、花粉,漏芦、白芷、通草、甘草、山甲、王不留行,通乳作用更好。
【医家经验】
(一)刘本五治产后血栓性静脉炎经验
本病为产褥热之一,发热恶寒。甚而高热寒战,下肢疼痛肿胀、皮肤发白(下肢静脉栓塞),或盆腔内深压痛(盆腔内静脉栓塞)。刘本五认为血瘀络阻为本证主要病机,当治以活血化瘀通脉,而不固于“产后多虚宜补”之说。可使用抵当汤为主方加味。若热盛者,用桃仁、大黄、水蛭、虻虫、赤芍、丹皮、黄芩各6g,丹皮、天花粉、延胡索各10g,生石膏、银花各30g。使用该方后,若病程日久,热象已退,瘀阻未解,水湿流溢而肢体肿胀时,宜据证改用养血通络(当归、川芎,桃仁、红花、鸡血藤等)、祛湿活络(羌活、独活、秦艽、防风等)、健脾除湿(白术、苡仁、冬瓜皮、冬瓜子等),而不要过用或长期使用苦寒清热之剂。(北京中医医院,等,刘本五妇科经验,北京:人民卫生出版社,1982,220)
(二)庞泮池治疗产后暑热经验
产后暑热又称轻度产后中暑,因分娩产伤与出血,元气虚损,腠理不密,正值炎暑或闷热潮湿气候,暑热蔫迫或湿遏热伏,致成发热、汗出等症。庞泮池分为中暑发热型和暑热夹湿型。前者用竹叶石膏汤清热生津,益气和胃;后者用三仁汤清热渗湿,化浊畅中。(乐秀珍,妇科名医证治精华,上海;上海中医药大学出版社,1995,248~249)
(三)祝谨予治产后发热经验
1,产后发热恶寒,恶风,有汗,纳差,口干,心烦,脉数。因产后气血虚弱,感受外邪所致。用柴胡桂枝汤为主调表里、和营卫、清热祛邪。常加用丹皮、生地、茅根、荆芥炭、白芍、当归等人血分药物。其中,荆芥炭可重用15~30g,有清热解表作用。
2,产后高热不退、寒战、神昏,为毒热入营之产褥感染。方用温清饮(即四物汤、黄连解毒汤合方)为主,清热解毒藏血散风。并选加鱼腥草、芦根、茅根、银花、连翘、丹皮、土茯苓、柴胡、桔梗等。发热不退者加水牛角30g,伴便秘者加生大黄6~10g(后下)。(钱自奋,等,祝谌予临床经验集,北京:北京医科大学中国协和医科大学出版社,1993,67)
【评述】
产后发热最严重的情况是产褥热,由分娩时或产褥期病菌侵入生殖道而引起的感染,大多局限于子宫内膜,亦可蔓延至各生殖器官和邻近组织乃至全身。主要的症状是发热,腹痛和恶露改变。因发病部位不同,其临床表现与病情轻重也会有所不同。中医药治疗,主要用清热解毒、凉血化瘀,严重时则需清营解毒凉血。配合西药抗生素等治疗,可及时解除盆腔器官感染,减少全身感染及盆腔炎症的发生。
产褥期发热,与恶露不下、产后腹痛相关者,宜予生化汤通瘀下血,待恶露排出、瘀血去尽,则热自退去。若兼见外感发热。或因炎暑季节而轻度中暑(又称产后暑热),即需解表、清暑、泻火,亦必须同时应用益气和血养阴药物,如荆防四物汤、竹叶石膏汤、柴胡四物汤等。有人主张,对产后发热不论何证,均可加用秦艽,白薇、地骨皮、银柴胡、丹皮等,酌选其中二、三味,配入主方中凉血而不留瘀,退虚热而不忘祛邪,可资参考。