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    呼吸

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    呼吸的检查和诊断

      【诊断检查】

      一、询问病史

      1.年龄、性别新生儿需考虑先天性畸形及产程中发生的疾病,如先天性心脏病、Pierre-Robbin综合征、先天性鼻后孔闭锁、食管-气管瘘、羊水吸入、吸入性肺炎、出生时窒息并发颅内出血等;儿童常见于支气管哮喘、先天性疾病和急性呼吸道感染等,同时需特别注意呼吸道异物;青壮年多见胸膜病变,如结核、风湿性心脏瓣膜病,青年女性还需考虑癔病的可能;老年人多为冠心病、肿瘤、慢性阻塞性肺病(COPD)等。

      2.起病缓急 急性起病,需进一步询问有无药物摄入史,如麻醉剂、镇静剂等和异物的吸入,同时还需要仔细了解有无引起急性肺水肿、肺不张、肺部感染的原因和自发性气胸及大量胸腔积液发生等,慢性起病可见于心、肺慢性疾病,如结核、尘肺、肺气肿、肺纤维化和充血性心力衰竭等。

      3.诱发因素 如有屏气、剧烈运动、重体力劳动等需考虑气胸;如有进食或口含物体时突然呛咳需考虑呼吸道异物;劳累后发作则往往是心衰的早期表现;登高山、潜水后或者从低海拔前往高原地带者需考虑急性肺水肿;支气管哮喘常为接触过敏原后诱发;创伤、感染和休克则是急性呼吸窘迫综合征的三大诱因。

      4.与体位的关系以及缓解方式 平卧时明显。端坐或直立时缓解可见于左心衰竭、心包炎、阻塞性气道疾病和腹水等;侧卧缓解则往往见于单侧的肺部疾病、单侧胸腔积液、慢性阻塞性肺病等;直立时明显,平卧缓解见于心内分流、肺血管分流和部分肺实质疾病,如:间质性肺病、胺碘酮诱导的肺损伤;强迫蹲位见于发绀性先天性心脏病。

      5.伴随症状 有无咽痛、声嘶、咳嗽、咯血、咳痰、胸痛、喘息、发热、意识障碍等。发热、咳嗽,需考虑呼吸道感染;伴咳铁锈色痰为肺炎;伴大量粉红色泡沫痰考虑肺水肿;伴有胸痛考虑气胸、胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌、胸部创伤等;伴有咯血考虑肺梗死、肺癌等;伴有喘息需考虑支气管哮喘、心源性哮喘和慢性阻塞性肺病等;伴咽痛、声嘶者需考虑咽喉炎症和水肿;伴呕吐或意识障碍应注意脑部疾病、急性中毒、肺性脑病等。

      6.基础疾病 变应性鼻炎患者需考虑支气管哮喘;慢性阻塞性肺病患者需考虑气胸;慢性肝病患者需考虑肝肺综合征;心衰患者输液量过多过快可能发生急性肺水肿;冠心病患者需考虑急性心梗;近期胸腹部手术患者需考虑肺不张、肺梗死;糖屎病患者需考虑酮症酸中毒。

      7.职业环境 工作环境有无粉尘,有无接触化学毒物等。接触各种粉尘的职业需考虑尘肺;接触霉草、饲鸽者、蘑菇工人、皮毛工人等需考虑外源性过敏性肺泡炎;职业性致喘物,如异氰酸酯类、苯酐类、多胺固化剂等可引起职业性支气管哮喘;甲氨蝶呤、胺碘酮、白三烯受体拮抗剂、青霉胺、β受体拮抗剂等可引起药物性肺损害。

      二、体格检查

      1.神态和精神 表情痛苦者常见于创伤和急性心梗;烦躁不安可见于急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等;急性中毒、肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、脑炎、脑膜炎等有不同程度的意识障碍;面色晦暗,两颧紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄;面肌僵硬、活动减少见于脑炎、脑血管疾病。

      2.皮肤黏膜 注意有无发绀、黄疸,发绀可见于先天性心脏病、各种肺部痰病、右心衰竭、休克和某些药物或化学物品中毒;慢性肝病患者多面色灰褐、鼻背及两颊有色素沉着;黄疸可见于肝胆疾病;贫血者多皮肤黏膜苍白;荨麻疹见于食物或药物过敏。

      3.呼吸的频率、节律和深度 注意呼吸的频率、节律和深度改变:是呼吸过速还是呼吸过缓;呼吸深度是过深还是过浅;有无呼吸暂停;节律是否规则,如果不规则,注意观察有无周期性。呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等;呼吸深快见于剧烈运动、超重体力劳动、发热和情绪激动等;呼吸浅慢多为中枢抑制所致,见于麻醉状态、使用镇静剂、颅内高压等疾病;呼吸深慢见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒。周期性的呼吸节律改变有潮式呼吸和间停呼吸等,见于重症的颅脑疾病。

      4.头颈部 颜面或眼睑浮肿,可见于心、肾疾病;新生儿前囱凹陷或隆起。对中枢神经系统感染、颅压增高、脑水肿、脱水、电解紊乱的诊断有帮助;颈部有无抵抗或颈肌无力。颈强直见于中枢性病变,颈软见于各种原因的肌无力或肌麻痹;颈静脉怒张见于右心衰竭及大量心包积液,颈动脉搏动增强见于左心病变;气管移位见于气胸、胸腔积液、肺不张和肿瘤等疾病;甲状腺功能亢进可有甲状腺肿大;双侧瞳孔大小不等、对光发射迟钝见于颅脑疾病如脑肿瘤、脑疝、脑外伤、脑炎、脑膜炎等。

      5.胸部

      (1)视诊:注意有无胸腹矛盾运动或两侧呼吸运动不对称,有无创伤、畸形、皮下气肿和胸壁静脉充盈或曲张。胸壁静脉可充盈或曲张提示上腔静脉或下腔静脉回流受阻;胸部皮下气肿可见于气管、肺、胸膜损伤或病变导致气体逸出进人皮下;肋间隙和胸廓膨隆可见于大量气胸、胸腔积液和严重肺气肿,吸气时肋间隙凹陷见于呼吸道阻塞;三凹征见于上气道阻塞;桶状胸见于肺气肿;胸廓单侧或局部凹陷可见于肺不张、肺纤维化和广泛胸膜肥厚、粘连。心前区饱满、隆起可见于心包积液、先天性心脏病和风湿性心脏病伴右心室增大;气胸、胸腔积液、肺不张、胸膜粘连可使心尖搏动移位。

      (2)触诊:注意有无压痛、胸膜摩擦感、语音震颤强弱以及胸廓扩张度是否对称。胸壁压痛可见于外伤、肋软骨炎等;胸膜摩擦感见于急性纤维素性胸膜炎;语音震颤增强可见于肺梗死、肺炎肺实变、肺空洞等;语音震颤减弱见于肺气肿、阻塞性肺不张、气胸和胸腔积液等;胸廓扩张度一侧减弱另一侧代偿性增强见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶性肺炎、肺不张等;双侧胸廓扩张度减弱见于肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增厚;双侧胸廓扩张度增强见于酸中毒;心前区震颤是器质性心脏病的表现。

      (3)叩诊:注意肺部异常叩诊音,肺下界及其活动度、心界大小。肺不张、肿瘤、肺梗死、胸腔积液时局部叩诊呈浊音或实音;气胸、肺空洞时呈鼓音;肺气肿时呈过清音。肺下界上移见于胸腔积液、肺萎缩、大量腹水等;肺下界移动度减小见于肺炎、肺不张、肺气肿、胸腔积液、气胸和广泛胸膜增厚、粘连等。心界扩大可见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病、扩张型心肌病、心肌炎、全心功能不全、二尖瓣狭窄、心包积液等。肺气肿时心界缩小,胸腔积液和气胸时患侧心界叩不出,健侧心界扩大。

      (4)听诊:注意啰音、异常肺泡呼吸音、胸膜摩擦音、心脏杂音和心律等。干啰音见于支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘,局限性干啰音见于支气管结核和肿瘤压迫支气管。湿眵音见于肺水肿、支气管炎、支气管肺炎、肺结核等。肺泡呼吸音减弱可见于支气管阻塞、肺疾病、胸膜疾病、呼吸肌疾病等,肺泡呼吸音增强见于运动、发热、代谢性酸中毒或代谢亢进时,此外,一侧肺部或胸膜疾病时,另一侧可以出现代偿性呼吸音增强。胸膜摩擦音见于胸膜炎早期、胸膜肿瘤。剧烈运动、甲亢、发热、贫血、心肌炎时心率增快。房颤可见于二尖瓣狭窄,冠心病、甲亢等。心脏的病理性杂音往往预示着心脏的器质性病变,如二尖瓣收缩期杂音提示二尖瓣关闭不全,二尖瓣舒张期杂音提示二尖瓣狭窄,主动脉瓣收缩期杂音提示主动脉瓣狭窄,主动脉瓣舒张期杂音提示主动脉瓣关闭不全等。心包摩擦音见于心包炎、心肌梗死、系统性红斑狼疮等。

      6.腹部 注意有无腹水、压痛、反跳痛等。大量腹水时腹部膨隆,脐可向外凸出,可有移动性浊音和液波震颤。腹膜炎时,有腹肌紧张、压痛和反跳痛。

      7.四肢 注意有无杵状指、畸形、下肢水肿。杵状指见于发绀型先天性心脏病、完全性肺静脉畸形引流、亚急性感染性心内膜炎、感染性心肌炎、风湿性心脏病、支气管肺癌、支气管扩张、慢性肺脓肿、脓胸、特发性骨关节病、脊髓空洞症、先天性梅毒和某些中毒。如砷、磷、酒精、镀等。掌指关节畸形见于类风湿关节炎。下肢水肿见于充血性心力衰竭、肾病综合征和肝硬化等。

      8.神经系统体征 各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高可出现脑膜刺激征。锥体束受损时可出现病理征。脑和脊髓急性损伤时可出现深反射减弱或消失,锥体束以上出现病变时可出现深反射亢进。

      9.其他 如呼出气体的气味等,糖尿病酮症酸中毒时呼出气可有烂苹果味、有机磷农药中毒时可有大蒜味。

      三、实验室及辅助检查

      1.血液检查 如血常规、血气分析、肝肾功能、电解质、血糖等。检测血常规一方面有助于发现贫血与否,也有助于感染性疾病的诊断;红细胞增多症可能是慢性缺氧或睡眠呼吸暂停的血液表现;嗜酸性粒细胞增多可能与过敏性疾病有关。血气分析有助于评估病情。血糖的检测有助于鉴别糖尿病。肝肾功能的检测可以帮助诊断肝脏和肾脏疾病。

      2.胸部X线及CT 胸部X线和CT有助于发现心肺和胸膜疾病,应注意肺纹理、肺血管直径、心影形态、房室大小,有无心包积液,胸腔积液等。左向右分流的先天性心脏病可见右心室扩大,如法洛四联症时右心室扩大明显;心包积液时可呈烧瓶样;肺部感染时,可呈现多种变化,因病原体的不同而不同,如肺炎链球菌肺炎可呈全叶或节段性;流感杆菌肺炎多表现为肺底的粟粒状阴影;腺病毒性肺炎表现为大小不等的片状或融合病灶,致密度高;支原体肺炎多为单侧,见于下叶,可仅为肺门阴影增重或呈云雾状。胸腔积液时X线表现为外高内低的均匀致密影,肋膈角消失,CT表现为胸腔下后部沿胸廓内缘走行的新月形水样密度区。气胸时X线和CT表现为肺与胸壁之间有无肺纹理的透亮含气区,压缩的肺边缘呈发线状致密影。支气管哮喘发作期两肺透亮度增加,呈过度充气状态。

      3.支气管镜或胸腔镜检查 支气管镜有助于呼吸道阻塞的诊断和治疗,如为呼吸道异物可以借助支气管镜取出;胸腔镜有助于胸膜疾病的诊断,尤其是怀疑胸膜肿瘤时,胸腔镜检查活检诊断率较高,而且,对于自发性气胸也有重要的诊断和治疗价值。

      4.超声波检查 超声波检查可以帮助诊断心脏疾病、胸腔积液和腹部疾病。B趣有助于诊断肝硬化、腹水、急性胰腺炎、腹腔脓肿等腹部疾病。超声彩色多普勒可以诊断心血管疾病,如心房心室大小、有无心内分流和瓣膜疾病;超声心动图可以估测肺动脉压等。

      5.肺功能 肺功能检查可协助诊断和鉴别阻塞性及限制性通气障碍以及气道阻塞是否可逆、是否存在气道高反应性,同时可以观察治疗疗效以及评估疾病预后。如支气管激发试验可判断是否存在气道高反应、支气管舒张试验可协助鉴别支气管哮喘和COPD。肺一氧化碳弥散量DLco可测定肺泡毛细血管膜气体交换功能,DLco下降提示肺容量(弥散面积)减少、肺气肿、间质性肺病或肺血管病引起的气体交换受损或存在贫血。

      6.心电图 心电图(ECG)检查可以帮助诊断心血管疾病,如有无心房心室扩大、心律失常、心肌缺血、心肌梗死等。

      7.其他 肺动脉和支气管动脉造影、核素肺通气/灌注显像、心肺运动试验均对呼吸异常有重要诊断价值。肺动脉支气管动脉造影可以帮助诊断肺动静脉瘘、肺栓塞、肺肿瘤等疾病。肺动脉造影是目前诊断肺栓塞的金标准。但操作复杂、费用昂贵。核素肺通气/灌注显像是目前检查肺栓塞简单而安全的无创性方法。怀疑有颅脑痰病的需行颅脑CT或MRI以进一步明确。

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    参考文献

      《呼吸疾病症状鉴别诊断学》陈清兰,胡成平等著

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